醫療質量與安全管理方案範文（通用22篇）

醫療質量與安全管理方案範文 篇1

為切實加強醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，特制訂醫療質量管理措施，主要從以下幾方面。

一、值班、交接班：

（1）晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。

（2）值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，脱崗罰款20元/次。

（3）接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。

（4）設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外並扼要記入交接班本，危重病人要牀頭交接班，否則分別罰款20元/次。

二、簽字制度：

（1）履行簽字手術(手術同意書)的`範圍。

（2）入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，並有家屬簽字否則罰款30元/次。

（3）重患者搶救後，應及時總結經驗和教訓。轉診的患者做好記錄並簽字。

三、各種醫療文書的書寫

要求書寫規範、字跡清楚，否則罰款10元/次。

（1）處方

A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規格、單位、用法書寫規範，不寫或少寫罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

（2）門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發現錯誤，罰款5元/處。

（3）住院病歷應在規定時間內書寫，否則罰款5元/次；以病例醫療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發現錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫門診病歷後開處方,否則罰款10元/次。

四、護理制度：

（1）嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衞生交接班。並有記錄，無記錄罰款20元/次。

（2）嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進行紫外線消毒1次，並有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）。（3）嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過錯罰款50元，造成後果按責任醫療事故處理。輸液實行二聯卡制，液體現配現用，並註明執行時間、執行人。在病人治療過程中，加強巡迴，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款20元/次。

（4）建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量並定位放置、定期檢查、定期維修並有記錄，並及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配製與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標誌，違反上述規定罰款10元/次。

（5）護理文件書寫規範、正確，住院病人24小時內必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。

（6）供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，並保證滅菌質量。無菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，並註明時間，否則罰款10元/次。

五、藥房管理：

（1）藥品核價要標準，如發現價格差錯，每次罰10元；少發或錯發藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。

（2）藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現黴變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。

（3）嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部衝公，並處以該金額10倍以上罰款。

（4）藥房盤點如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。

（5）毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

六、醫技方面

醫技人員加強培訓和學習，嚴格按照操作流程進行診療活動，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。

醫療質量與安全管理方案範文 篇2

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

一、實施依據：

1、衞生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》

2、衞生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衞生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析並督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、

有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。

牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。

職能部門制定並組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨牀醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急症處理、重患搶救、復甦技術、物理診斷、外科操作、臨牀技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨牀思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善並實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。

建立健全醫療技術風險防範、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防範措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。

各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液淨化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制

十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術准入規定，嚴格醫療技術和人員資質准入、分級管理和監督評價管理。

建立醫療技術風險預警機制，完善並實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨牀路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規範臨牀醫療工作和醫療行為，合理利用衞生資源，保證並持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關係，維護患者利益，實現醫療服務規範化、人性化。

十、切實加強臨牀一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，並在實施過程中不斷完善。

醫療質量與安全管理方案範文 篇3

醫療質量安全管理及改進措施今年以來，為進一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛和事故的發生，我院實際情況，採取以下措施，強化醫療質量。

一、改善醫療服務質量

1.加強醫德醫風和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務人員樹立全心全意為病人服務的思想，堅持以病人為中心的服務理念，不斷提高醫療服務水平，儘量滿足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。隨時告知並簽署相關書面材料，做到預防在先，發現在早，處置在小的原則。

2.加強病例文書自查質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規範》對病案質量責任落實到個人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務人員義務素質，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發生醫療差錯和事故。

3.推行醫療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經驗、吸取教訓，學習相關的法律法規、部門規章和管理制度，對醫學新理論、新技術、新方法進行培訓。

二、存在的問題和不足

1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

3.時有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時上下班，出現工作脱節現象

4.醫院的各項設施設備比較落後，有很多業務無法開展，只能看小病等。

三、改進措施

1.嚴格執行衞生管理法律、法規、制度以及診療護理規範、常規，做到依法執業，行為規範

2.嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能

3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨牀應用指導原則》

4.自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

5.改善服務態度，規範服務用語，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。

醫療質量與安全管理方案範文 篇4

為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衞計委《關於印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的`通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：

一、活動目的

以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防範醫療糾紛為着力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。

二、活動內容和安排

本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。

1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日

（1）召開全院臨牀、護理、醫技人員大會，宣佈《醫院20__年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨牀、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。

（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20__年“醫療質量安全月活動”實施方案》。

（3）各科室組織全體工作人員認真學習並領會活動方案。

2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日

各臨牀、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：

（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。

（2）落實核心制度，規範診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20__年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規範》，並在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示彙報制度的落實。危急值報告及處理。

（3）強化急危重症管理，暢通綠色通道。對急危重症病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立並落實完善檢查、急症急查、重症重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復甦培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。

（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術後併發症防範。

（5）加強病情評估與溝通，防範醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體徵和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。

（6）規範臨牀用藥管理，促進合理用藥。規範臨牀用藥，嚴把用藥指徵。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

（7）落實醫院感染制度、規範及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規範及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規範各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衞生的管理；加大一次性醫療用品、複用診療器械、物品的管理。

（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨牀、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立台賬，並報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重症、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、彙報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。

3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

（1）問題整改：臨牀、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題台賬逐項整改。

（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨牀、醫技科室進行醫療質量和科室規範化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題台賬一併作為整改的內容，督導科室規範整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重症處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復甦演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重症監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。

4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，着力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防範意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨牀服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，並及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規範。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規範化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。

（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防範各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對於疏於醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，並從重追究相關失職人員的責任。

（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

三、活動要求

目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流於形式。

通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規範化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。

醫療質量與安全管理方案範文 篇5

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處於質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩並肩，為醫院的事業發展再創佳績。為切實加強內涵建設，提高醫院制度化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

一、指導思想

為實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發展思路，以創建三級中醫醫院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統籌協調推進學科建設，不斷優化和提升服務能力，努力建設一支醫德好、技術精、服務優的醫療隊伍。通過創建與達標活動，全面提高醫療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫院跨越式發展。

二、目標任務

“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則(20xx年版)》(以下簡稱（實施細則）)，通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規範化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。

三、組織保障

(一)創建組織：創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

職責：負責收集各科室在創建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;彙總各科室創建工作信息和資料準備情況，並以書面形式向工作小組彙報;定期查閲各臨牀醫技科室和職能部門的創建資料是否完整，指導完善創建工作資料台帳;定期向工作小組彙報創建工作進展情況;做好正式評審前的申報、彙報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

(二)創建實施：全院各科室要根據醫院創建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行佈置、落實;加大督促指導、檢查考核力度，做好創建任務分解以及創建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

(三)分工落實：全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創建工作中起到模範帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創建三級中醫醫院作出應有的貢獻。

四、工作步驟

(一)宣傳發動階段(20xx年1月-3月)

1、醫院召開全院動員大會，統一思想認識，佈置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好各項前期準備工作，使全院幹部職工深刻認識到，創三級中醫醫院關係着醫院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人蔘與創建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創建活動中。

2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫院實施方案，做好層層宣傳發動，進一步提高認識，增強信心。

3、宣傳科要根據階段性的創建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創建氛圍。

4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，並落實到分管院長和責任科室、責任人。

5、創建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

6、各科室從現在開始應注意收集創建工作軟件資料，逐步完善創建台帳。

(二)學習準備階段(20xx年4月-8月)

1、重點組織全院幹部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。

3、邀請上級醫院專家進行醫院分級管理相關知識培訓，指導我院的創建工作。

4、創建辦公室制定具體可操作的創建計劃和工作日程表，並按進度逐項實施。

5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創建三級中醫醫院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節點完成工作計劃。

6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫院創建工作實施方案，梳理創建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創建工作。

7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，佈置實施創建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好工作。

(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)

1、責任領導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”複審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門彙總，報創建辦公室。

2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創建工作中存在的問題和困難，並形成書面報告。

3、創建領導小組、工作小組和創建辦召開會議，瞭解創建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。

4、創建辦公室負責督查、協調各科室創建工作的落實情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的彙編。

5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，

6、創建領導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和台帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創建工作應知應會考試考核。

1、主要任務

(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創建工作任務。

(2)創建工作組瞭解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，並提出切實可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。

(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，並自覺按照規範嚴格執行。

(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，並在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管範圍內科室的專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。

2、具體措施

(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院幹部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創建工作的各項目標任務。

(2)實施規範管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執行醫療衞生管理法律法規、診療護理規範與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》。

(3)完善醫院三級質量控制組織機構並認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進近程;充分發揮醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。

(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。

(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協調，推進學科建設。中醫藥特色及優勢是我院發展的長期戰略，各科室各學科要以創建三級中醫醫院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規劃、發展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，並落到實處。以加快推進醫院整體醫療水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規範化培訓工作。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規範執業的意識和能力。

(7)開展優質服務和誠信、志願等服務，提高服務水平。全院幹部職工要以創建三級中醫醫院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續改進，努力為患者提供優質、高效、安全的人性化醫療服務。

(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫醫院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環境、後勤配套實施的改造，完善後勤服務社會化管理，着力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

3、工作要求

(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

(2)全院各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規範化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政後勤部門保證為臨牀提供優質的服務。

(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衞生技術人員三基考核及徒手心肺復甦要人人達標。

(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)

分成五個組對創建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

2、外科系統考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統創建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

3、醫技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫技、藥械系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

4、護理系統考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

6、創建工作小組和辦公室彙總督導工作報告，並向領導小組彙報。

7、召開創建工作彙報會。創建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果彙報，研究分析創建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

醫療質量與安全管理方案範文 篇6

為繼續紮實推進“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫療機構醫療安全管理，確保醫療質量和醫療安全，特別是20xx年新年將至，為進一步加強兩節期間的醫療安全管理，按照衞生部和省衞生廳的統一部署，結合我區實際，制訂本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫療安全百日專項檢查活動，促進醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，努力實現為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務的總體目標。

二、組織領導

成立“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動領導小組。

組長：

副組長：

成員：

領導小組辦公室設在局醫政科，副局長兼任辦公室主任。

三、活動範圍

區屬各醫療機構，重點是公立醫療機構

四、活動內容

（一）總體要求

1、開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。

2、落實醫療安全監督、分析、評價和改進工作。

3、建立醫療糾紛防範和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

4、有防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

5、有明確的患者安全目標，並組織實施。

6、醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度並能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。

7、區屬各醫療機構主要負責人為醫療安全的第一責任人，應認真履行職責。領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。工作重點明確，有具體政策出台，並有措施及督導落實的內容。

（二）檢查重點

1、急診室。急診室獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，佈局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處於備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復甦急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2、愛嬰病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，佈局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

3、手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規範制定診療計劃，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。術後：觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規範的麻醉復甦全程觀察；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規範三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

4、藥房。藥學部門佈局、設施和工作流程合理，管理規範，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨牀藥學工作；建立臨牀藥師制，開展臨牀藥學工作；健全臨牀用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨牀應用監測，協助做好細菌耐藥監測；提供合理用藥諮詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉的藥品、精神的藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批准的製劑。

5、手術室與消毒供應室。手術室與消毒供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定並實施相關的工作制度、程序、操作常規。

6、護理管理。

（1）護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，並保證實施。根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，並有相應的監督與協調機制。

（2）護理人力資源管理。有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與牀位比至少達到0.4﹕1，醫院護士總數至少達到衞生技術人員的50%。有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定並實施各級各類護士的在職培訓計劃。

（3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，並建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規範（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

（4）臨牀護理管理。體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規範服務。對圍手術期護理患者有規範的術前訪視和術後支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

（5）危重症患者護理管理。對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規範完整。護理管理部門對急診科、母嬰病房、手術室、等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

（6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脱落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

重點檢查護理單元質量與安全管理（急診、手術室、供應室）。

7、醫院感染管理。根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定並落實醫院感染管理的各項規章制度；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系；醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫院的建築佈局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求；落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衞生學監測和醫院感染報告制度；加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、母嬰病房、產房、內窺鏡室、臨牀檢驗部門和消毒供應室等；醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衞生規範、職業暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重複使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，並進行效果監測；開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物；加強衞生安全防護工作，保障職工安全。

五、組織實施

（一）各醫院自查階段

醫院對照《醫院管理評價指南（20xx年版）》、20xx年醫院管理年活動有關要求和本方案要求，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，並實施整改。

（二）我局檢查階段

我局組織開展對區屬各醫療機構醫療安全檢查工作，並對醫療安全百日專項檢查活動進行檢查。

六、工作要求

（一）高度重視，提高認識。要牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規範操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。各醫療機構要針對醫療核心制度和法律法規知識有計劃、有內容的開展一次全員“醫療安全教育周”活動，提高全體醫護員工的安全意識。

（二）採取有效措施，確保醫療安全。各醫療機構要制定本單位醫療安全專項檢查活動實施方案，要嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，着重抓好醫療安全教育和醫療安全事故防範。

（三）完善制度，落實責任。各醫療機構要切實加強對醫療安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

（四）全面檢查，消除隱患。各醫療機構要切實開展重點部位，重點環節的醫療安全大檢查，查找漏洞及時補救，防患於未然。要將醫療質量、醫療安全工作中的危險因素逐一進行排查，對自查、督查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。

（五）加強檢查，督促落實。各醫療機構要認真、全面地開展自查自糾，衞生行政部門在此基礎上開展督導檢查，特別是對重點部門、關鍵環節要進行重點檢查，切實做到發現問題，及時整改。

（六）加強宣傳，及時報送信息。各醫療機構要進行廣泛動員和宣傳，讓醫護員工通過20xx年-20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動的實施，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。

醫療質量與安全管理方案範文 篇7

醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨牀合理用藥、規範診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。

一、指導思想及活動目標

認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，通過開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題 的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規範意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規範診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。

二、組織領導

為確保活動的順利進行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。

組 長：

副組長：

成 員：

活動辦公室設質控科

主 任： 聯繫電話：

職 責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展彙總、彙報，活動總結。

三、活動時間

20xx年3月18日-20xx年4月18日

四、重點活動安排

（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。

規範保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人蔘加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規範，持之以恆，持續改進。

召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的紮紮實實。

（二）加強全院質控體系運作，保障質控人員待遇。

按照醫院20xx年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。

活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制運行程序、質控工作記錄。

責任部門：質控科

（三）細化安全管理，保障患者安全目標。

對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衞生規範、加強特殊藥物的管理、臨牀“危急值”報告、防跌倒墜牀等意外事件、防範與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，優化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。

責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科

（四）開展質量管理培訓，提高管理水平。

開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨牀與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，瞭解掌握“品管圈”這一先進的質量管理改進的方法，及檢查表、散佈圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，並做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。

責任部門：護理部

（五）開展合理用藥系列培訓，提高臨牀合理用藥。

以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨牀應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規範處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方審核及點評等臨牀藥學服務工作中的作用。

在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨牀、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：

1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日

2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。

3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨牀應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《麻醉的藥品臨牀應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨牀應用指導原則》、《精神的藥品臨牀應用指導原則》、《心血管藥物臨牀應用指導原則》（徵求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。

4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。

責任部門：藥劑科、醫教科

（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。

為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復甦技能培訓考核與崗位技能大練兵。

1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日

2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。

3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復甦。

4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集會考核。

責任部門：醫教科、護理部

（七）規範診療操作，提高醫療質量。

各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規範》、新版教材及衞生部發布的診療規範標準，科室開展臨牀路徑標準，對照標準規範落實，提高臨牀路徑與各項操作規範執行，不斷提升醫療質量。

責任科室：各臨牀、醫技科室

（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。

各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規範性和實效性。

全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關係，有效防範醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重症、病情變化、手術前後、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流於形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。

科室每週安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每週進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室並提出整改意見。

（九）總結表彰

20xx年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。

五、工作要求

（一）各科室加強對醫療質量工作重要性的認識，認真學習文件內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。

（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。

（三）各科室要認真組織理論技能、規範指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。

（四）各科室、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室彙報，活動辦公室彙總後向院領導彙報。

醫療質量與安全管理方案範文 篇8

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理小組

醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理小組彙報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鈎。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1.門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規範。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。

2.病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

醫療質量與安全管理方案範文 篇9

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恆的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規範、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，並向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

二、醫療質量管理的內容

1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨牀用血管理制度等，有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

三、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術准入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，並且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核後，報請院學術委員會審定批准後方能實施。

醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批准或安全性和有效性未經臨牀實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1.醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2.科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，並作好記錄和科室內考核。

3.醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，並進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量與安全管理方案範文 篇10

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨牀價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。

（8）質量與安全管理委員會祕書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鈎。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；

（2）診療規範、操作技術常規；

（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨牀一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脱離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

（10）持證上崗，嚴格執業准入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人蔘與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨牀路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨牀路徑質量控制。

（2）規範診療方案。

（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨牀醫療

1、病牀使用率≥90

2、病牀週轉次數≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95

7、手術前後診斷符合率≥95

8、臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥90

醫療質量與安全管理方案範文 篇11

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規範醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合實際，制定本《方案》。

一、工作目標

按照衞計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

二、機構設置

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、後勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨牀科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，並負責醫療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度並組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發佈本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案並組織實施。

4、制訂本機構臨牀新技術引進和醫療技術臨牀應用管理相關工作制度並組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範的培訓制度，制訂培訓計劃並監督實施。

6、落實省級以上衞生計生行政部門規定的其他內容。

（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規範性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施並組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

五、制定質控監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）

效率指標：

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病牀使用率90%(婦產科80%）。

醫療質量指標：

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

2、醫療安全不良事件每百張牀年報告≥20件。

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。

4、門診病歷合格率≥95%。

5、醫囑、處方合格率≥95%。

6、出院病歷7日歸檔率100％。

7、法定傳染病報告率100％。

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者隨訪率100%。

11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

12、麻醉術前、術後訪視率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02％。

14、產後出血率＜5%。

15、圍產兒死亡率＜15%。

16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。

17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

18、實行醫師首診負責制率100％。

醫技指標：

1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

2、大型X光機檢查陽性率≥50％。

3、危急值報告率100%。

臨牀路徑與單病種管理：

1、對符合進入臨牀路徑標準的患者達到入組率不低於≥80%。

2、入組後完成率≥70%。

3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。

4、非計劃再次手術比例下降或合理。

5、住院單病種管理各項指標達衞生部基本要求。

重症醫學：

1、重症監護患者入住、出科符合標準≥90％。

2、符合“危重程度評分”的.重症標準達30%。

臨牀用血管理：

1、開展成分輸血比例≥90％。

2、輸血申請單審核率100%。

麻醉科、手術室：

1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。

3、麻醉知情同意書籤署規範，內容完整，合格率100%。

4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。

5、麻醉師參加手術安全核查並簽字達100%。

6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規範，合格率100%。

7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%。

8、麻醉醫師對過程意外與併發症處理規範和流程的知曉率100%。

9、手術設備、器械保養合格率100%。

10、手術知情同意書籤署規範、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。

放射科：

1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

2、X線報告單質量合格率100％。

3、有醫學影像診斷與手術後符合率統計與分析，符合率≥90%。

4、設備運行完好率在95%以上。

5、X線片保管達標100％。

6、發報告及時率100％。

7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

9、大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

功能檢查科：

1、檢查單報告合格率100％。

2、發報告及時率100％。

3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

檢驗科：

1、所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨牀實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2、檢驗報告格式規範、統一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨牀診療的需求，時限符合率≥90%。

（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5、報告單審核率100%。

6、儀器設備規範操作合格率≥95%。

7、POCT項目比對≥95%。

8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

輸血科：

1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

3、血液有效期內使用率為100%。

4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

5、各種血液管理合格率100%。

6、發血及時率100％。

7、臨牀輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。

9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。

10、輸血治療知情同意書籤署率100%。

急診科：

1、危重病人搶救成功率≥80％。

2、門診處方合格率≥95％。

3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

4、申請單書寫合格率≥90%。

5、實行醫師首診負責制率100％。

6、法定傳染病報告率100%。

7、急診留觀時間≤72小時。

8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。

9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

11、搶救物品完好率100%。

12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

14、急救人員設備操作與技能考核合格率大於≥85%。

藥劑科：

1、處方正確執行核對程序≥95%。

2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於80%。

7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%。

醫務科：

1、每月醫療環節質量監管臨牀科室覆蓋率100%。

2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。

3、新技術准入論證、審批、監管率100%。

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

康復科：

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院後，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規範。

4、上級醫師對診療方案核准率≥95%。

5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數佔總住院病案數≥70%。

六、醫療質量保障

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規範、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規範臨牀診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核准登記的診療科目執業。衞生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨牀工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規範、標準要求，使用經批准的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關於醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨牀應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨牀診療指南、臨牀技術操作規範、行業標準和臨牀路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨牀檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規範門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，並把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衞生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立並實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，並對患者的隱私保密。

七、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫療質量改進。

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。採取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

醫療質量與安全管理方案範文 篇12

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衞計局關於《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。

一、工作目標

利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防範能力和羣眾滿意度明顯提升，人民羣眾健康權益得到保障。

二、工作內容

（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術准入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。

（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。

（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平台建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，並將質量監管貫穿整個醫療過程。

（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，着力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。

三、重點工作

（一）範醫療行為，消除安全隱患。

1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。

2、認真貫徹執行各種規範、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，並確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。

3、加強重點環節質量控制。加強對急危重症患者的管理，提高急危重症患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格准入，嚴格對高新技術的准入和臨牀應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

4、要加強護理質量管理。加強臨牀護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨牀護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示範病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重症病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重症患者的護理管理，提高急危重症患者搶救成功率。

5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和範圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規範臨牀服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重症等高危病人或高風險服務要重點管控。

6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，並作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

7、開展專項活動。一開展以衞生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

（二）做好環節控制、降低醫院感染髮生

1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規範。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建佈局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構樑管理部門提前介入機制。

2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重症醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。

3、各科室要充分強調手衞生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作範圍大、過程較複雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時採取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

（三）加強臨牀檢驗和實驗室質量管理。

檢驗科建立完善臨牀檢驗項目目錄及管理制度，並將臨牀檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，並參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

（四）推進臨牀路徑管理。督促各科室積極開展臨牀路徑開展和管理，並通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。

四、行動步驟

（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立台賬，制定整改方案，明確整改措施。

（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。

（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規範醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。

五、組織領導

為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：

組長：

副組長：

成員：

下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

六、工作要求

（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，並定期向縣衞生局書面報告活動開展情況。

（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，並在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規範化的常態管理軌道。

（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。

醫療質量與安全管理方案範文 篇13

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

二、範圍

適用於與醫院醫療質量管理相關的全部工作。

三、內容

1、成立醫院醫療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨牀、醫技科室主任、醫務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫院發展的高度確定醫療質量管理的總體目標和指導思想，並對醫院相關醫療質量管理與持續改進方案提出建議和意見；成立醫院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任祕書，委員由各護理單元護士長組成。

2、醫院醫療質量控制科負責對全院醫療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。

3、組成科室醫療質量管理控制小組，由臨牀、醫技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方案，規範本科室醫務人員的醫療行為和完成醫院醫療質量、護理質量、醫技及門診工作質量的自查、互查工作。

醫療質量與安全管理方案範文 篇14

醫療質量和醫療安全是醫院永恆的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規範醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民羣眾的健康生命安全。

醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨牀、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：

一、實施依據

醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（20__年版）》。

病歷質控標準：住院病歷質控標準。

二、組織體系

醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨牀科室，剩餘部分科室由各區負責完成檢查。

院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)

三、工作要求

醫療質量質控週期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨牀科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其餘的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。

質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質控結果：各專業檢查後由醫務部統一進行彙總，每月彙編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨牀應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鈎。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。

質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。

附件1：醫療質量檢查內容

一、臨牀科室管理

（一）醫療核心制度管理（運行病歷）

1、首診醫師負責制度

2、三級醫師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護理制度

9、手術分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規範和管理制度

12、醫師交接班制度

13、技術准入制度

14、臨牀用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫患溝通制度

（二）臨牀藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超説明書用藥管理

（三）臨牀輸血管理

1、科室醫師用血資質管理

2、科室醫師合理用血情況評價管理

3、輸血相關文書管理

（四）臨牀路徑和單病種管理

1、臨牀路徑執行情況

2、臨牀路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術期管理

1、手術安全核查與手術風險評估

2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續和手術醫囑管理

3、手術部位標示管理

4、術後離體組織的病理檢查的管理

5、術後併發症風險評估和預防的管理

6、急診手術的管理

（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理

1、重大手術的管理

2、非計劃再次手術管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫療技術管理

1、高風險技術操作授權

2、臨牀技術操作規範和臨牀診療指南的管理

3、一、二、三類醫療技術分級、准入、實施和中止的管理

4、醫療技術風險和損害預案的管理

5、科室新技術、新項目管理

（八）醫師資質管理

1、依法執業和夜查房

2、醫囑和普通處方權限和麻醉權限

3、手術分級、有創操作、腔鏡手術權限

4、輸血權限

5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限

6、抗菌藥物權限管理

（九）關鍵環節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理

1、醫療不良安全事件上報

2、關鍵環節管理

3、危急值報告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權委託人知情選擇權利的管理

2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉科服務的管理

2、口頭醫囑、醫囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計劃制定和評價管理

5、患者輔助檢查適應症和診斷結果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養和康復等指導的管理

（十二）醫療登記本管理

1、單病種質量控制管理登記本

2、臨牀路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計劃再次入院/再次手術登記本

5、新技術和新項目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業務學習與培訓登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質量控制記錄本

二、重症醫學科室管理

1、重症醫學科的佈局、設備設施、人力資源配備管理

2、重症醫學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估

3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理

4、多學科協作、聯合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫務人員的崗前培訓和上報培訓管理

2、傳染病網絡直報的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓管理

四、康復科室管理

1、康復診療指南和規範制定的管理

2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。

3、康復醫師參與臨牀科室住院患者康復會診和治療的管理

4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理

5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理

6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理

7、康復訓練的過程記錄情況的管理

8、康復治療與效果的評定管理

五、中醫科室管理

1、制定中醫特色診療指南和規範，並開展培訓的管理

2、開展中醫與西醫會診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理

3、中藥質量管理的相關制度建立的管理

4、中藥各個環節的質控和藥物不良事件上報管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核准與校驗和放療設備證件管理

2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理

3、科室專業技術人員配備和資質管理

4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理

6、放射治療定位和計量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規範和流程的落實及培訓管理

9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，並能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設備的維護、警示標識、聯動裝置和知識培訓的管理

11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理

12、科室放療應急管理、培訓、場所監測和不良事件報告管理

13、科室急救技術的技能培訓和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復甦室管理

2、麻醉復甦室轉入、轉出管理

3、麻醉醫師資格分級授權管理

4、麻醉醫師再授權管理

5、麻醉醫師理論與技能培訓管理

6、麻醉前病情評估制度落實管理

7、麻醉前病情討論制度落實管理

8、麻醉計劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術安全核查管理

11、麻醉意外和併發症的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術後、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質量評價管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見併發症預防和風險防範及培訓管理

八、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點評管理

2、抗菌藥物的採購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發事件藥事管理的應急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業技術人員配備管理

8、藥品採購供應管理

9、藥品質控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調劑的管理

14、製劑配製的管理

15、靜脈用藥和腸外營養及危害藥物的調配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統的運行管理

18、臨牀超説明書用藥的監控和記錄管理

19、臨牀超常用藥監控、預警和干預管理20、醫師處方籤樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規範處方的干預管理

23、調劑處方的四查十對管理

24、發出藥品的用法用量和注意事項管理

25、用藥指導、用藥諮詢和用藥交代的管理

26、處方點評和不合理處方干預的管理

27、臨牀藥師資質和配備管理

28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨牀用藥培訓和患者用藥指導的管理

九、檢驗科室管理（參考）

1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理

2、急診檢驗項目設置和報告時限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗儀器管理

5、科室新項目審批和實施管理

6、實驗室安全管理和安全記錄管理

7、實驗室分區、安全等級標識和門禁設施管理

8、實驗室人員安全防護管理

9、實驗室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質和授權管理

11、科室檢驗報告準確性質控、簽發和時限管理

12、科室檢驗報告格式規範的管理

13、科室檢驗試劑和校準品的管理

14、科室檢驗標本採集、交接

15、科室室內和室間質控管理

十、病理管理（參考）

1、科室人員資質和診斷醫師資質管理

2、科室技術人員分級授權管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報告書寫規範和時限管理

5、病理診斷報告補充、更改和遲發管理

6、細胞學病理診斷的規範和時限管理

7、病理會診管理

8、臨牀醫技溝通管理

9、病理申請單的填寫規範管理

10、病理標本採集、送達、固定和交接流程的管理

11、病理標本檢查、取材和質控的管理

12、常規病理製片、質控和記錄管理

13、術中快速冰凍診斷規範的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規範的管理

16、科室室間質控的管理

十一、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質量監測與信息反饋的管理

3、臨牀輸血質量監控和效果評價管理

4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理

6、輸血知識培訓的管理

7、臨牀用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫師合理用血情況評價管理

11、醫院自體輸血的管理

12、醫務人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實驗室檢測管理

16、科室室內和室間質評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十二、影像、超聲管理、核醫學、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報告書寫規範和時限管理

2、科室應急和急救措施管理

3、科室圖像質量評價活動管理

4、科室重點病例和疑難病例管理

5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環評的管理

6、患者和工作人員防護管理

7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理

8、實驗室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理

10、核醫學科室工作場所分區、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門環評檢測管理

11、科室診療規範和操作常規管理

十三、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓和執行落實的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理

3、科室對進艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應症、禁忌症和醫囑執行的管理

6、患者心理護理工作的管理

7、科室人員資質管理和應急管理

8、科室醫用氧艙校驗的管理

9、醫用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質量評價管理

十四、門急診管理（參考）

1、急診專業設置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。

3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標誌醒目，各窗口標誌日夜明顯。

5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態良好。

6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量管理。

7、提高門診醫療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環境佈局和診療流程合理，服務設施齊全方便。

9、制定突發事件預警機制和處理預案。

10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。

醫療質量與安全管理方案範文 篇15

醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衞計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，規範醫務人員的醫療行為。

（三）強化18項醫療核心制度的落實，改善醫療服務、提高醫療質量、確保醫療安全。

（四）醫院有針對性地對醫療質量問題制定干預措施。

（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態度、提高技術水平、拓展業務範圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。

二、控制指標

1.病牀使用率≥85％

2.病牀週轉次數≥20次/年

3.平均住院天數≤10天

4.入院病人三日確診率≥90%

5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6.入出院診斷符合率≥95％

7.手術前後診斷符合率≥95％

8.臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重症搶救成功率≥85％

10.疑難病症好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級癒合率≥97％

12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

13.無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故

14.三級、四級醫療事故發生率≤‰

15.醫療補賠償（含減免），每年不超過業務收入的3‰；

16.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

17.院內急會診到位時間≤10分鐘

18.單病種治療費用控制不高於當地治療的平均費用

19.單病種治癒好轉率高於同級醫院水平

20.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

21.法定傳染病報告率100％門（急）診

22.處方合格率≥95％

23.門診病歷書寫合格率≥90％

24.門診與出院診斷符合率≥90％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系醫院醫療質量管理委員會

委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，並建立多部門質量管理協調機制。

醫療質量管理委員會職責

（1）負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。

（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓工作。

質控科工作職責

（1）負責醫院質量與安全管理工作，協助監督、指導職能部門質量管理工作。

（2）負責制訂並完善醫院質量與安全管理方案，以及臨牀、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。

（3）建立醫院質量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫院決策提供依據。

（4）負責醫院質量管理方案實施情況監督、考核等工作。

（5）對醫院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。

（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。

（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發現的問題，促進醫院質量管理的持續改進。

科室醫療質量控制小組職責

科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鈎。

（2）對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查。

（3）對各種醫療文書的書寫情況按規範進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

（4）對各項護理制度執行情況進行檢查。

（5）根據醫院《醫療質量管理》通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，並詳細記錄。

（7）參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，並對需改進的內容提出整改意見報告科主任批准，協助科主任督促落實。

（8）定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實，確保醫療質量控制的正確實施。為此，對各級醫務人員的要求分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規範。

（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。

病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經科主任批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。

病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑑別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案並實施。術後即刻完成術後記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術後嚴密觀察患者病情變化，並做好術後工作。（10）負責治癒患者出院的審批手續，並向上級醫師彙報。

病房主任（副主任）醫師

（1）組織制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每週組織全科查房1—2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑑別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑑別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術後醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，並指導病人出院後的繼續治療。

（9）審籤主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）、醫療質量管理內容基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；

（2）診療規範、操作技術常規；

（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨牀一線：辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、後勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脱離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

環節質量管理：

環節質量是質量管理重要環節之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經常開展履職教育。

2、科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時、客觀、準確、規範的書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閲。

⑻做好醫患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質量管理的執行及工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業准入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診療質量。

⑿在醫療工作中如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人蔘與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫療質量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫療文件公佈的單病種，並按相關規定進行管理，2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，進行管理，定期分析評價。

四、科室質量考核標準(1-7考核標準見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鈎。

（五）重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，對責任人按相關規定進行經濟處罰等處理。

醫療質量與安全管理方案範文 篇16

為認真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：

一、活動目標

以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規範服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

二、活動範圍

各科室、各崗位及全體員工。

三、活動內容

（一）全面提升醫療服務質量

1、狠抓質控核心制度落實

提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

2、強化病案管理

加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

3.加強患者入出院指導和隨訪

強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，紮實做好患者一級隨訪工作；拓展“院後服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門複查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。

4、延伸多學科會診

加強會診中心建設。依託省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診範圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優化個體化診療方案。

（二）持續提高護理服務質量

1、開展體驗式服務

加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化牀邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者牀旁；和諧護患關係。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。

2、提高護理質量

開展品管圈質量改善活動。落實規範要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨牀一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。着重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。

3、加強培訓考核力度

加強人文知識學習。強化護理文化建設，製作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業素養。規範護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規範》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。

（三）切實改善門診醫技服務質量

1、優化就醫流程

簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規劃門診佈局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。

2、提升服務質量

選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。

3、強化導醫服務

提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態度。通過調查問卷、專題會，定期徵求臨牀科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

（四）理順拓寬行政職能科室服務渠道

1、提高工作效率

增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨牀、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。

2、加強溝通交流

暢通臨牀醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每週至少1次深入掛包科室調查瞭解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。

3、提升管理水平

提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓於服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨牀醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鈎。

4、創造便捷就醫環境

強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、温馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。

5、提升後勤保障服務質量

建立綜合調度保障體系。通過網絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索後勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升後勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。

四、活動步驟

每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。

（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決羣眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“説得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）

由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行徵求意見，並將分數與每月績效相結合。

（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。

五、活動要求

（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。

（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的態度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。

（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組彙報工作亮點。

（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示範和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動紮實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。

醫療質量與安全管理方案範文 篇17

為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規範醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，着力解決人民羣眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衞生工作會議精神，衞生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規範化和標準化建設。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護羣眾利益，構建和諧醫患關係放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近羣眾，貼近社會，不斷滿足人民羣眾日益增長的醫療服務需求。

二、活動範圍

全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。

三、工作目標和重點要求

（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

重點要求：

1、嚴格貫徹執行醫療衞生管理法律、法規、規章以及診療護理規範、常規，做到依法執業，行為規範。

2、健全並落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、技術准入制度等。

3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重症患者搶救成功率。

6、加強臨牀實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自採自供血液。

8、規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

重點要求：

1、優化流程，簡化環節，佈局合理並增加服務窗口，縮短病人等候時間。

2、為病人提供清潔、舒適、温馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診諮詢台、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。

3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。

4、提供私密性良好的診療環境。

（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關係，為病人提供温馨、細心、愛心、耐心的服務。

重點要求：

1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

2、服務態度良好，服務用語規範，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，並使用通俗易懂的語言。

4、建立、完善病人投訴處理制度，公佈投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

5、定期收集病人對醫院服務中的意見，並及時改進。

（四）加強財務管理、依法規範經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

重點要求：

1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

2、建立規範的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論後按規定程序報批，分清級次，責任到人。

3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鈎，嚴禁科室承包。

（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

重點要求：

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重複收費。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。

（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

重點要求：

1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，並在醫務人員中開展評優、學習活動。

2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠於職守、愛崗敬業、樂於奉獻、文明行醫的衞生行業新風尚，並與執業醫師考核、護士執業證書再次註冊相結合。

3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

6、嚴禁發佈虛假醫療廣告誤導患者，欺騙羣眾。

對違反上述規定者，衞生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（20xx年4月）

完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：

1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衞生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。

2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。

（二）組織實施階段（20xx年5月-12月）

1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，並狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。

2、省級衞生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衞生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衞生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衞生、中醫行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的`醫院服務信息向社會公示。

各省級衞生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衞生部和國家中醫藥管理局。

3、衞生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衞生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衞生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，並通報抽查結果。

（三）總結階段（20xx年1-3月）

召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衞生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民羣眾的健康權益的一項重大措施。各級衞生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模範作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。

（二）地方負責，分級指導。省級衞生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，並負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衞生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衞生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衞生、中醫行政部門要加強對下級衞生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衞生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導並進行必要的檢查。衞生部部屬、部管醫院參加所在地省級衞生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。

（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，儘可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衞生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。

（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的.輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開闢專欄或專版充分報道，衞生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開闢專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衞生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態信息，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。

（五）發現問題，嚴肅處理。各級衞生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，並予以通報和曝光。

（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束後，各級衞生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衞生行政部門可組織開展醫院間的橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今後繼續加強醫院管理奠定基礎。

醫療質量與安全管理方案範文 篇18

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的温馨家園，特此制定本方案。

一、指導思想：

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，並不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系：

（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

（二）二級管理部門：各分管院長。

（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：

（一）一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：

（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報提出干預措施

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鈎。

3、醫院感染管理委員會職責：

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規範、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準並監督實施。

（2）根據預防醫院感染和衞生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

（3）研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究並制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規範。

（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，並定期修訂目錄。

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醫療質量與安全管理方案範文 篇19

為進一步加強醫療安全管理和風險防範工作要求，進一步強化醫療質量管理，強化依法執業意識，落實主體責任，加強行業監管，防範醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全。按照北京市統一部署，開展朝陽區醫療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。

一、組織管理

(一)朝陽區衞生和計劃生育委員會成立朝陽區“專項整頓活動”工作小組。

工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。

(二)職責分工

1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協調各相關部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責督導轄區內醫療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重症監護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業的醫療質量安全排查。負責協調各相關部門督促醫療機構，梳理本機構內問題、建立整改台賬。對整治活動中發現的重點問題進行行業內通報;負責指導區屬各醫療質量控制與改進中心開展相關專業的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫療機構質量監管的長效機制。

2、中醫科負責督導轄區中醫類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理中醫類醫療機構存在問題，按要求完成中醫類醫療機構“專項整頓活動”信息彙總及工作報告。

3、基層衞生科、社管中心負責督導轄區社區類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理社區類醫療機構存在問題，按要求完成社區類醫療機構“專項整頓活動”信息彙總及工作報告。

4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理婦產類醫療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重症監護病房、產科(含產房)等部門的醫療質量安全排查。按要求完成婦產類醫療機構“專項整頓活動”信息彙總及工作報告。

5、法監科、衞生監督所負責對轄區醫療機構開展相關法律法規培訓，加強醫療機構依法執業情況檢查，對“專項整頓活動”中發現的重點問題依法依規進行處理。

二、整治範圍

整頓活動的範圍：除部隊醫院以外的各級各類醫療機構，重點是二、三級醫院和開展血液透析等項目的醫療機構。

三、工作步驟

(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)

制定實施方案，召開動轄區醫療機構動員會，各醫療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。

(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

各醫療機構要開展院科兩級自查工作，於20xx年3月5日前完成機構醫療質量安全自查工作，於3月10日前向區衞生計生委上報自查總結報告，明確自查發現的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作範圍大、過程較複雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨牀診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時採取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

各相關部門按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風險進行全面梳理排查。對於醫療機構重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重症醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風險較高的科室和部門的規範管理與風險防範專項督查力度。

(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)

各相關部門於20xx年3月16日前完成責任範圍內區域專項整頓活動，結合醫療機構自查整改落實情況，彙總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。於3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發現的問題實行“統一報備，銷號管理”。

四、工作要求

(一)充分提高認識，落實主體責任。

醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂並嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥倖心理、麻痺思想和鬆懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

(二)加強教育培訓，營造安全文化。

醫療機構要加大宣傳培訓力度，着力增強所有職工的醫療安全意識和風險防範意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規範化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗後考核，抓好薄弱環節、重點環節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨牀服務能力和技術水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。

(三)完善制度建設，加強風險管理。

各級各類醫療機構應當建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防範相關工作制度、應急預案和工作流程;細化並嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，建立本機構醫療質量(安全)不良事件信息採集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規範，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要採取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨牀應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。

醫療機構要認真執行各種規範、指南、操作規程、制度等，規範臨牀服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。醫療機構要建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規範等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。

五、其它

(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫並加蓋單位紅章後，於20xx年3月10日前送至朝陽區衞生計生委行政服務大廳3號窗口(朝陽區甜水園東里甲1號)，電子版發至，註明單位聯繫人及聯繫方式。

(二)轄區一級醫院、社區衞生服務中心等其他類別醫療機構將自查報告(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫後，將電子版發至，註明單位聯繫人及聯繫方式。

(三)各相關部門於20xx年3月16日前將各自職責範圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。

醫療質量與安全管理方案範文 篇20

一、嚴禁非實驗國小教職工的一切車輛駛入校園，更不準將車輛停放在校園車棚裏。

二、實驗幼兒園教職工的小轎車不得在本校校內車棚停放，電瓶車、摩托車應從實驗幼兒園大門口進出。

三、進入校內的一切車輛車速不得超過20碼，發現違規者門衞和保衞人員必須進行勸阻，可以要求離開校園，可以取消其車輛駛入及在校內車棚停車的權利。對勸阻無效的，門衞、保安及其他教師都有權扣車，再作處理。門衞、保衞發現情況不作為的，要承擔相應的責任。

四、在課間，嚴禁一切機動車輛在校園內穿梭進出，以防止與奔跑追逐的學生相撞造成責任事故。

五、上學、放學學生進出校門口高峯時間段，要主動避讓學生，延時開車離校。嚴禁一切車輛與學生搶道。

六、小車駕駛合格證獲得未超過半年以上駕齡的，不得開車進入校園。

七、嚴禁進入校內的所有車輛，包括電瓶車和自行車都不得從教學樓底層的中央門廳通過。

八、准許進入校內的一切車輛應無條件接受門衞、保安、學校保衞科人員管理，按規定路線開車，按指定地點和要求停車。

九、本制度對本校教職工、食堂人員、小店人員、校外蔬菜食品商品運送人員、垃圾處理車等一切進入校內的車輛適用。

十、因違犯本規定所造成的一切後果及經濟損失，由違規者本人承擔。本制度從公佈之日起執行。

醫療質量與安全管理方案範文 篇21

根據《xx街鎮xx年安全生產月活動實施方案》（走政發〔〕61號）安排，為貫徹落實“預防為主、防消結合、綜合管理”宗旨，努力營造全鎮上下關心消防、重視消防的社會氛圍，提高各類人員逃生自救及在突發事件的應變能力，防患於未然，現決定組織一場以現場處置及消防器材使用為內容的模擬消防安全演練暨技能比武活動。為確保活動取得實效，特制定此消防演練暨技能比武實施方案。

一、指導思想

以《消防法》、《安全生產法》和《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》等法律法規為依據，以強化應急預案管理為原則，以預防和遏制重特大火災事故，特別是羣死羣傷惡性事故為目標，進一步改進和加強消防安全管理，全面落實消防安全責任，增強防禦火災事故的能力，盡力消除或減輕火災事故的損失程度，確保消防安全。

二、演練暨技能比武目的

1、檢驗並提高機關單位和企業員工在突發事件中應急、疏散、滅火的應變能力，掌握險場逃生、救援的基本技能，增強自防自救能力；

2、掌握消防器材的使用方法，提高人員對初起火災的撲救能力，提升消防知識水平和防範能力；

3、評估機關及企業應急準備狀態，發現並修改應急預案和執行程序中的缺陷和不足；

4、評估事故應急處置能力，識別資源需求，強化相關單位和人員的應急職責，改善應急救援中的協調問題。

三、演習時間

xx年6月27日上午8:30——12：30

四、演練地點：老機關院內

1、消防疏散演習着火點：老機關院內二樓

2、人員疏散後集合地點：老機關院內操場

3、消防器材使用演練地點：老機關院內操場

五、演練內容

1、火災報警

2、疏散逃生演練及被困人員救援；

3、火災撲救；

4、乾粉滅火器使用；

5、消防栓與消防水管的使用。

六、演練組織機構及參演人員組隊安排

（一）成立消防應急演練指揮部

1、顧問：王貴祥

2、總指揮:熊勁鬆

3、副總指揮：趙抑難曾秋輝朱衞華

3、成員：毛定華周立鬆張柏林王雲軒朱沛煉

鄒偉革劉偉國李水平

下設三個工作組：

1、組織策劃組：由鎮黨政辦、鎮綜治辦、財政所、鎮安監站、鎮文廣站負責，具體負責演練比武活動的組織策劃、宣傳發動、相關調度、後勤保障等工作；

2、秩序保衞組：由龍田派出所、公路站、綜治辦負責，負責參賽觀摩來賓車輛停放、現場秩序維護、警戒等工作；

3、現場工作組：由鎮綜治辦、安監站、城管隊負責，負責活動現場衞生清理、演練現場準備、演練過程中應急事項處置等工作。

（二）參演人員組隊

1、機關消防隊：鎮消防隊抽調6人（由鎮綜治辦負責組建）組成

2、醫院消防隊：中心醫院6人組成

3、煤礦企業隊：粟米皂煤礦6人組成

4、煙花企業隊：光輝煙花公司6人組成

5、非煤礦山企業隊：

一隊：大豐、益丰采石場各3人（由大豐採石場負責組隊）

二隊：同裕、龍丰采石場各3人（由同裕採石場負責組隊）

三隊：古田、安石採石場各3人（由古田採石場負責組隊）

6、危化品經營隊：湧鑫、大碼加油站各2人，冠雄煙花銷售店、熊貓煙花銷售店各1人（由湧鑫加油站負責組隊）

7、工業企業隊：雙龍公司4人、雙友建材2人（由雙龍公司組隊）

8、超市商場隊：和田超市、福旺多超市、鴻偉購物廣場各2人（由和田超市負責組隊）

七、前期準備階段

6月14日至6月26日為宣傳發動和培訓階段。

1、制訂並印發《xx街鎮xx年消防安全應急演練暨技能比武實施方案》至相關單位與企業，層層進行宣傳發動。

2、相關單位與企業按照要求組建參演隊伍並進行消防器材使用培訓和消防知識講座，以隊為單位組織進行實戰練習。

3、準備演練需要的相關器材：滅火器30只、柴油若干、大油桶1個、木材若干、消防水管等；

4、演練前1-2天，對老機關院內場地進行清理，對二樓疏散通道、電氣線路進行檢查，落實相關安全措施。

八、災害預設

假設上午9時00分，xx街鎮老機關院內二樓樓梯間因電線短路起火而引發食監所、民政所、經管站等辦公室電線起火引燃室內辦公用品燃燒，火勢正向周邊辦公區及一樓蔓延，情況緊急！

九、演練暨技能比武步驟（分三個階段進行）

第一階段報警疏散階段

1、（9時00分）總指揮熊勁鬆宣佈：xx街鎮消防演習現在開始；

2、（9時01分）有工作人員發現火情，馬上向副總指揮曾秋輝報告，副總指揮曾秋輝立即向總指揮報告，總指揮要求現副總指揮曾秋輝迅速趕赴現場並集合消防隊伍，啟動應急響應，準備按滅火救援方案展開疏散與自救行動；

3、（9時05分）相關人員迅速到達現場，副總指揮曾秋輝安排立即進行人員疏散，疏散組利用警鈴、叫喊等方式相互傳達、預示發生火警，安排和指揮各單位員工從安全通道進行人員疏散；

4、（9時15分）進行人數清點，維持現場秩序，由疏散組長向副總指揮曾秋輝報告人員疏散情況。

第二階段滅火演練（比武）階段

1、滅火器滅火：（9時30分）各消防隊伍利用設在指定區域的滅火器對初起火災進行撲救，本輪演習按單人順序操作，分組計分，過程從發現火情、報告火情、取滅火器、奔赴火場、顛倒滅火器、拔除保險栓、滅火、報告滅火結束為止；

2、消防水滅火：（9時40分）滅火器滅火失控，火勢迅速蔓延，參演消防隊伍按第二救援方案滅火，即利用消防栓供水滅火，過程從發現滅火失控、報告火情、安裝消防水管、打開消防栓滅火、報告滅火結束為止。

3、輪流演習，分組重複第一、二階段步驟，直至所有參加演練人員隊伍全部演練完畢。

第三階段演練暨技能比武結束階段

1、（12時00分）滅火成功結束，由副總指揮曾秋輝向總指揮報告此次人員疏散及滅火情況，總指揮對此次演習進行講評，評選優勝隊伍，相關領導進行講話，現場頒獎；

2、（12時30分）演習結束，組織人員撤離，工作人員清理現場。

十、信號規定

滅火救援（火警）電話：119，醫療救護電話：120。

演練中第一次報警用語：報告副總指揮，老機關院內二樓辦公區因電線短路起火，火勢正在向周邊漫延，請指示。

第二次報警用語：報告副總指揮，初期滅火失控，火勢已向周邊蔓延，請指示。

十一、演練暨技能比武紀律

1、參演隊員着裝要求：男同志不得打赤膊，穿拖鞋，女同志不得穿高跟鞋，所有人員不得穿化纖衣服；

2、演習前場內人員要把包、手機等自身物品進行妥善保管，不得在演習時帶在身上。演習過程中，服從指揮、統一行動，不得把演練當形式，不得以任何理由違抗或拒絕現場指揮的演習命令；

3、聽到警報聲、疏散命令後，工作人員才能進行人員疏散，全體人員不要慌張、要保持鎮定，絕對服從本組組長指揮；

4、演練過程中以既定編隊為單元，嚴禁工人高聲喧譁、嘻笑或擅自離隊，要有秩序地進行演練和技能比賽、嚴禁在演練過程中相互推搡拉扯、搶跑、以確保演習過程中的人員及財產安全；

5、來客在指定區域活動，禁止隨意走動，同時注意保護自身人身財產安全，特別注意不得在防火區域吸煙；

6、發現受傷等異常情況要立即向隊長或負責人報告；

7、演習過程中所有參演人員必須着裝整齊、禁止穿拖鞋、高跟鞋、裙子等不便行動的裝束；

儘量不戴飾物,東西丟了禁止彎腰揀拾。

十二、附件

1、消防應急演練暨技能比武評分細則

醫療質量與安全管理方案範文 篇22

現已進入冬季，雨雪冰凍及濃霧等災害性天氣顯著增多，因天氣寒冷乾燥，也是各類安全事故的高發期、易發期和流行性傳染疾病的多發期，為貫徹落實《省教育廳辦公室關於切實做好冬季學校安全管理工作的通知》（蘇教辦安〔20xx〕14號）文件精神，確保師生員工的生命財產安全，維護學校安全穩定，現就做好冬季學校安全管理工作有關方案通知如下：

一、認真落實安全管理工作責任制

各單位要充分認識和把握冬季學校安全管理工作的特點和特殊要求，進一步加強組織領導，強化工作責任，全面落實宣傳教育、隱患排查、安全防範、督促檢查等工作職責，堅決防範各類安全事故的發生。

二、高度重視冬季校園消防安全

要繼續深入開展火災隱患排查，採取切實有效措施確保消防設施性能良好，疏散通道暢通。要認真組織疏散應急演練，確保在緊急情況時能夠有效、有序迅速疏散，防止踩踏事件發生。要加強對鍋爐、燃氣（油）罐等特種設備和食堂操作間、排油煙管道的檢查管理，做到操作人員資質齊全、設施檢驗合格，管理責任到位，防護設施齊全，隱患及時排除。要加強對實驗室等重點部位存放的易燃易爆物品規範管理，確保安全。要經常對學校用電線路、停車棚進行清查和整理，防止因線路老化、負荷過高、線頭裸露、充電時間過長等原因而引發短路、觸電、火災等意外事故。要加強學生宿舍用電管理，開展經常性的安全檢查，防止學生私用大功率電器而引發火災事故。

三、嚴格食堂安全衞生管理工作

各校區、各食堂要切實加強飲食衞生管理，嚴把原材料進貨及儲存關、人員健康關、食品操作關、餐具消毒關、食物留樣關等環節，確保飯菜價格穩定、食品安全衞生，堅決防止發生羣體性食物中毒事故。一旦發生事故，要迅速向學校報告，及時採取措施，妥善進行處置。

四、高度重視校車安全管理

加強督促檢查，加強對校車駕駛員教育，嚴禁校車超速、超載、疲勞駕駛、逆向超車、不按規定路線行駛等交通違法行為，各單位要在師生員工中廣泛深入開展交通安全教育，注意遵守交通規則，努力防範校園內外交通事故，珍愛生命安全。

五、積極預防師生員工集體活動意外傷害

高度重視冬季體育活動和其它大型集體活動的安全防範工作，做到組織工作嚴密、準備活動充分、訓練方法科學、預防措施紮實。要及時瞭解和掌握學生體質健康狀況，對特異體質人員要重點關注、區別對待，堅決防止因組織不嚴密、準備不充分、情況不瞭解、處置不及時造成的意外傷害而產生的矛盾糾紛，干擾正常教學秩序，影響學校安全穩定。要深入排查教室陽台護欄、樓道扶手、校園圍牆、公共廁所等部位的安全隱患，防範發生校園踩踏及其它意外事故。

六、認真落實值班和帶班制度

各單位要保持通訊聯絡暢通，值班人員要堅守崗位，加強巡查，遇有緊急、重要情況以及突發事件要及時妥善處理，並及時按照相關規定報告學校，不得緩報和瞞報。如因值班人員不到位、聯絡不暢通、責任不落實、處理不及時而發生事故，將按照國家和學校有關規定，追究相關責任人的責任。

各校區值班電話：九龍湖校區，四牌樓校區，丁家橋校區，曉莊校區。

以上通知，希認真執行。