醫療保險稽核總結材料

我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬户、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬户)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬户)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高徵繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（複印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，採取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門瞭解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用採取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊塗念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時徵收到帳，提高徵繳率，增強基金抗禦風險的能力。五是積極配合地税徵收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地税徵收，經協商，地税部門委託我處代為收繳，所以雖然交由地税徵收，但我處的工作量並沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送徵繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大於50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大於65；五是自費藥品費用不得佔總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔佔總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律准入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規範，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛牀住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閲聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鈎。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衞生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍 我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬户、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬户)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬户)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高徵繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（複印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，採取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門瞭解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用採取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊塗念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時徵收到帳，提高徵繳率，增強基金抗禦風險的能力。五是積極配合地税徵收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地税徵收，經協商，地税部門委託我處代為收繳，所以雖然交由地税徵收，但我處的工作量並沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送徵繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大於50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大於65；五是自費藥品費用不得佔總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔佔總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律准入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規範，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛牀住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閲聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鈎。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衞生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍 我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬户、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬户)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬户)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高徵繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（複印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，採取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門瞭解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用採取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊塗念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時徵收到帳，提高徵繳率，增強基金抗禦風險的能力。五是積極配合地税徵收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地税徵收，經協商，地税部門委託我處代為收繳，所以雖然交由地税徵收，但我處的工作量並沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送徵繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大於50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大於65；五是自費藥品費用不得佔總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔佔總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律准入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規範，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛牀住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閲聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鈎。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衞生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍 繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽彙報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛牀住院的，發現一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康雲藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康雲藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，採取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康雲藥店該筆不合理費用，並通報全縣。

3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鑽。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥倖，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月後，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以後續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月後，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保後的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規範了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批准的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出範圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。

4、不斷規範財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開户行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，並作出銀行餘額調節表，在銀行設立收入户存款作為過渡户，每月上旬上解財政專户存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對徵收的各項基金納入財政專户，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結餘，基金運行安全平穩，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衞生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期徵繳率偏低，12月前單建統籌徵繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由於受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。

4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在着掛牀住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出後，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。

5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由於一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在着許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對於我們縣級醫保經辦單位來説，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷髮展。今年要出台個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出台工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關係。做好財政、地税等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金徵繳率達95以上。

2、加大監督管理工作力度。規範定點管理，優質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全准入與退出機制。加強競爭，引進各類醫療機構,對嚴重違規和屢次違規的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監控關，規範醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優質高效，文明辦公。

3、加大宣傳教育工作力度。強化宣傳教育，提高用藥意識，通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫取藥，樹立醫保觀念，減少違規現象的發生。