醫院意見調查表

尊敬的女士：

您好！我院為提高醫療服務品質，營造更好的醫療服務環境，請您利用幾分鐘的時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。以下問題，請您根據本次就診的感受作答，不要有任何顧慮，在您認為合適的答案內打“√”，謝謝您的合作與支持。

一、就醫背景：

1、請問您是初次來我院看病嗎？ □是 □否

2、請問您就診的科室是？ （ ）

3、您如何知道我們醫院的？ □朋友 □雜誌 □電視 □報紙 □互聯網 □廣播 □社會活動 □其它

一、醫院環境設施方面： 很滿意 滿意 可以接受 不滿意

1、 醫院空間寬敞，沒有擁擠情形 □ □ □ □

2、 空氣調節適中，光線明亮 □ □ □ □

3、 醫院佈置整潔，舒適 □ □ □ □

4、 等候坐椅舒適，座位足夠 □ □ □ □

5、 有清楚明確的指示牌 □ □ □ □

6、 診療室及診療器乾淨 □ □ □ □

7、 醫院洗手間乾淨、清潔 □ □ □ □

8、 醫院地板、過道乾淨 □ □ □ □

9、 醫院休息室佈置整潔、舒心 □ □ □ □

10、其它（請説明）__________________________________________________

三、等候時間方面： 非常短 很短 可以接受 太長

1、您在等候看病的時間 □ □ □ □

2、醫師為您看病的時間 □ □ □ □

3、若有檢查（驗），您等候報告結果的時間 □ □ □ □

4、您等候領藥的時間 □ □ □ □

5、其它（請説明）__________________________________________________________

四、服務態度方面：（您可以將服務差的或者好的員工的姓名、編號寫在下面）

非常好 很好 可以接受 差

1、導診的服務態度_______________________ □ □ □ □

2、醫生的服務態度_______________________ □ □ □ □

3、輸液室護士的服務態度_________________ □ □ □ □

4、手術室護士服務態度___________________ □ □ □ □

5、b超室醫生的服務態度_________________ □ □ □ □

6、治療室醫生的服務態度_________________ □ □ □ □

7、檢驗人員的服務態度___________________ □ □ □ □

8、藥房工作人員服務態度_________________ □ □ □ □

9、其它（請説明）__________________________________________________________

(謝謝您填寫到此,請接反面)

五、醫療過程： 很滿意 滿意 可以接受 不滿意

1、醫師檢查及解釋病情情況 □ □ □ □

2、醫師的專業能力 □ □ □ □

3、醫師尊重個人隱私 □ □ □ □

4、其它（請説明）________________________________________________________

六、服務結果：

1、當您抱怨時，立刻得到合理的處理 □是 □不是

2、您對我院服務的整體感覺 □非常好 □好 □一般 □很差

3、藥劑服用方法説明清楚 □非常清楚 □可以接受 □勉強知道 □不清楚

4、其它（請説明）_________________________________________________________

七、收費方面： 便宜 可以接受 貴了

1、我們醫院的藥價 □ □ □

2、我們醫院的治療費 □ □ □

3、我們醫院的檢查費 □ □ □

4、我們醫院的手術費 □ □ □

5、其它（請説明）__________________________________________________________

八、其它：

1、 您對我們醫院的整體感覺？

□非常滿意 □比較滿意 □一般 □勉強可以 □不滿意

2、當有親友需要醫療服務的話，您願意介紹我們醫院嗎？

□願意 □不願意 □不一定 □其它（請説明）_____________

3、您對我們醫院的其他寶貴意見：________________________________________________

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4、如果您方便，請留下您的聯繫方式：__________________________，以便於我們對您提出的意見及時回覆；同時，我們會對您的個人信息保密，祝您身體健康，謝謝！