轉院證明格式範文3篇

為患者轉院做一個證明材料，本文是本站小編為大家整理的轉院證明格式範文，僅供參考。

轉院證明格式範文篇一：

轉 院 證 明

我院 醫院： 人員類別： 在職 退休 其他 住院號： 目前診斷：

轉住貴院繼續治療。自 年 月 日入院至今已發生醫療費總額元(保留至角分)，其中醫保費 元(保留至角分)，個人支付 元(保留至角分)。

醫院(等級： ) (院醫保部門蓋章)

二○ 年 月 日

轉院證明格式範文篇二：

州(市)醫保：

我院 科患者 (單位： )，診斷 ，因病情需要轉往 進一步診治請予以辦理有關手續為謝! 注：此證明如無病情摘要無效。

(醫療機構簽章)

年 昆明市新型農村合作醫療轉診轉院證

姓名： 性別： 年齡： 地址： 醫療證號： 疾病診斷：

就診醫院 科室

轉診轉院去向 轉入 醫院 科室或首診 醫院 住院日期 轉診轉院日期 轉診轉院理由： 科主任簽字：

醫療機構意見： 醫務科(醫保科)主任簽字：

市合管中心

審批意見

稽核人簽字： 簽章 年月日

科室簽章 月 日

轉院證明格式範文篇三：

轉院證明

轉診時間： 年 月 日

轉出醫院： 轉入醫院：病人姓名： ，性別：男、女，年齡： 歲 住址： 初步診斷： 簡要病情：

醫生簽名： 轉出醫院蓋章： 年 月 日

注：本轉院證明一式兩份，轉出醫院存擋一份，轉入醫院一份。