醫學科未成年人就醫授權委託書範文

患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號： 住院號：

受託人： 性別： 年齡： 聯絡電話：

身份證號碼： 與患者關係：

本人是________(未滿18週歲患兒)的監護人。由於本人不能陪同患兒前來醫院進行常規診治與保健治療服務，特此授權該醫療機構醫務人員為患兒提供必要的常規診療行為與康復治療服務。 同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託 作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，被委託人的簽字視同本人的簽字。

其中包括以下情形：

□對患兒實施康復治療以及進行有創檢查、輸液等治療時；

□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

□患兒屬於自費、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；

□因病情需要對患兒輸注血液及血液製品時；

□因病情危急需要緊急治療時

此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別註明則有效期為壹年)。

該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應當由代理人陪同該患兒前來接受醫療與保健治療服務。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發的後果。

患兒父母姓名： 電話號碼

附戶口簿中患兒父母附頁的影印件 ;