安全承諾書優秀範文（通用14篇）

安全承諾書優秀範文 篇1

我是生產準備隊黨支部的一名黨員，四季度，我將按照黨支部的工作安排，在安全生產中高標準要求自己，積極發揮黨員的先鋒模範作用，在自己的工作崗位上努力實現“無違章、無違紀、無事故”的工作目標。現結合個人崗位實際做如下承諾：

一是帶頭強化責任意識。牢固樹立安全責任大如天、安全責任重於泰山的思想，時刻牢記無違章、無違紀、無事故的工作目標和責任。

二是帶頭查擺整改問題。牢固樹立安全責任無小事和細節決定成敗的意識，認真梳理崗位工作，做到不放棄一處細節，不疏漏一處隱患，有則改之無則加勉。

三是帶頭提高業務素質。積極參加“一日一題、一月一考”等學技練功活動，認真學習技術業務和規章制度，切實提高應急處理能力。主動提速攻堅，爭做業務骨幹和技術能手。積極開展傳、幫、帶活動。

四是帶頭堅持作業標準。嚴格執行黨員標準化作業一日工作流程，嚴格執行技術標準和安全措施，做到不走形式、不走樣。

五是帶頭爭創先鋒崗區。對責任區內關鍵崗位、業務能力差和不放心的職工進行一對一包保，通過幫思想、帶業務、盯關鍵，強化安全聯控，消除安全薄弱環節。

安全承諾書優秀範文 篇2

作為車間安全助工，為確保我車間安全生產和行車安全。現鄭重承諾，在工作和生活方面中嚴格履行以下職責和義務：

一、切實樹立“安全第一”的思想，對本車間安全管理負有義不容辭的責任，建立健全安全生產管理制度，落實全員安全生產責任制。

二、確保鐵路安全規章制度及作業標準在本車間內得到認真貫徹執行和落實。

三、不斷建立健全本車間安全生產規章制度和作業標準，不斷改善作業安全防護辦法與一日作業標準，不斷推進安全風險管理制度的落實。

四、以預防為主，開展安全風險管理、隱患治理，組織、督促本車間安全生產大檢查，落實事故隱患的整改措施。

五、不斷提高自己安全生產知識和管理能力，不違章指揮監督檢查對安全生產各項規章制度執行情況，及時糾正失職和違章行為。

六、保障全員安全教育培訓、安全生產工作有效開展;協助車間主任組織月度安全生產分析會，周分析會，及時解決安全生產中存在的問題及隱患。

七、實行安全風險管理，加強對安全風險研判，突出風險辨識、風險分析、風險評價，及時發現並準確研判安全風險，實施對安全風險的科學管控和有效處理，強化過程控制，防止事故的發生。

八、全面推行安全風險管理，涉及安全管理的上上下下、方方面面，只有將安全風險管理責任落實到每一個人、每一個崗位、每一作業組、每一個作業環節，才能實現安全生產管理的全過程控制。

安全承諾書優秀範文 篇3

員工在宿舍住宿期間的人身安全和財務安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防範安全事故的發生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：

一、在住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。遵守公司的各項規章制度，服從宿舍的管理。

二、嚴格遵守公司關於宿舍安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良後果，由本人承擔全部責任。

三、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害，不違規用電、用水。

四、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾在宿舍內不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺床上抽菸、不亂扔菸頭;不在宿舍內焚燒雜物、不在宿舍內做飯等。

五、宿舍內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知宿舍管理員聯絡工程人員維修，嚴禁私自維修。

六、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架鬥毆。

七、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關心，遇到困難相互幫助，發生意外及時報警並報告公司管理幹部。

八、本人及舍友出現病痛，及時治療，報警搶救，如發生意外重疾或病故，不由公司承擔責任。

九、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《住宿員工安全承諾書》於本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。

承諾人(員工本人簽名)：_____________身份證號碼：_______________

簽訂日期：x年xx月xx日

安全承諾書優秀範文 篇4

××××年寒假已經來臨，為確保過一個平安、快樂、充實的假期，我向父母親及學校鄭重做如下保證：

1、語言上講文明，行為上講規範，學習上講刻苦，生活中講衛生，活動中講合作，家內外講節約，校內外講安全。

2、不亂貼亂畫、亂扔雜物;不踐踏草坪、損壞花草樹木;不違反交通規則;不私拿公物、破壞公共設施。

3、遵紀守法，遵守社會公德，使用禮貌用語，態度友善，做一個講文明、懂禮貌的好孩子。

4、自覺遵守社會公德，遵守公共秩序，不到危險的地方去，不玩危險的物品，不獨自外出，不到河、湖、渠等地玩耍寒假期間安全保證書及承諾書寒假期間安全保證書及承諾書。

5、不燃放煙花炮竹、不看不健康的書籍，不參加封建迷信活動，不進入營業性網咖等場所，自覺抵制各種不良文化影響。遠離毒品、珍惜生命

6、出行時自覺遵守交通規則，不在公路上玩耍或追逐打鬧，不乘坐無牌、無證等非營運車輛。

7、注意飲食安全，講究健康飲食，不購買和食用“三無”食品，防止疾病的發生。

8、增強自我保護意識，提高防範能力、自救能力和辨別是非的能力，防止受騙上當，防止盜竊偷搶，防止出現拐騙事件。

班級： 學生簽名：

年 月 日

注：本保證書一式兩份，簽訂後學生(家長)保留一份，學校保留一份存檔寒假期間安全保證書及承諾書保證書。

安全承諾書優秀範文 篇5

承諾單位：_X

承諾事宜：_X

根據國務院安全生產委員會及資訊產業部關於加強安全生產管理的有關檔案精神及中國聯合網路通訊有限公司三門峽分公司(以下簡稱聯通公司)20_年工程專案建設對安全生產的有關要求，我公司作為工程專案的施工單位，對本期工程的安全生產工作承諾如下：

1、施工範圍

2、為參加工程施工的人員辦理相關的手續，無相關手續，不允許上崗。

3、對參加工程施工的工程人員進行安全生產方面的有關知識培訓，並經過安全生產培訓考試合格後，方可參加工程建設施工。

4、在工程施工中，注意愛護聯通公司的各種裝置、設施，嚴禁偷盜、挪用和破壞施工現場的安全防護設施、警示標誌、材料、機械裝置以及消防器材等。凡施工人員違反本條款，一經發現我公司將加倍處罰，嚴肅處理，情節嚴重的送公安機關處理。

5、在工程施工中，注意保護已有的通訊設施，包括聯通公司及其他運營商的通訊設施和其他裝置，如果造成聯通或其他運營商的通訊設施和裝置通訊障礙，職責由我公司承擔，與聯通公司無任何關係。

6、在工程施工中，加強安全生產教育，規範施工，嚴格按照安全操作規範進行操作，按照規定配置相應的安全防護措施，確保工程施工安全。如果在本期工程施工中，因施工造成的傷、病、殘、亡或財產損失等安全職責，概由我公司承擔，與聯通公司無任何法律職責。

7、在施工中遵守有關法律法規，遵守中國聯通安全管理制度、措施和規定，嚴格遵守安全操作規程，對違反規定而造成的損失和後果，由我公司承擔。

8、我公司對於分配站點施工資料全部保證按照技術規範及要求按時完成，絕不出現挑站點的情景。

9、其他未盡事宜，按照安全生產有關管理辦法處理。

安全承諾書優秀範文 篇6

致__有限公司：

在接到貴司立即組織有關人員進行認真、細緻的研究，並按照招標檔案的範圍和合同條件、工期、質量、安全文明施工、結算資料、民工工資支付、保修等方面的事宜對招標人承諾如下：

1、對合同條件的承諾：承認並接受貴方《招標檔案》的要求和合同條件的約束;

2、工期承諾：如果中標，我司保證在接到開工通知後，在規定時間內開工，並保證按合同工期、節點要求完成全部工程施工;

3、工程質量承諾：保證按照招標檔案的技術要求和質量要求進行施工，確保工程驗收合格並達到優良工程標準;

4、安全文明施工承諾：嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》、《建築工程安全生產管理條例》、《安全生產許可證條例》等法律法規，確保無重大責任事故發生，達到

5交完整有效的結算資料;

6、支付民工工資承諾：建立民工名冊，每月按時公示民工工資發放情況，接受勞動保障部門及貴司的監督核查，確保民工工資能夠按時足額發放;

7、保修承諾：我司承諾在合同規定的保修期內，對本工程的任何質量缺陷及由此造成的後果負責並按合同約定及時履行保修義務。 承諾單位：

法定代表人：

日期： 年 月 日

安全承諾書優秀範文 篇7

第一條 本協會的所有活動均是自願參加與退出、風險與責任自負的原則。但大型活動人數眾多，存在一定風險，參加者應有必要的風險意識。

第二條 凡參加活動前，參加者必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支援，同時知道並同意該免責承諾。參加人閱覽後，視作其家屬也已知曉並同意。

第三條參加活動者必須遵守中華人民共和國的相關法律、法規，必須遵循道德和社會公德規範，必須是環境保護主義者，並應該具備以人為本、團結友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質。

第四條 參加本協會活動人員應該是成年人(具有完全民事行為能力的人，18週歲以上)。如未滿十八歲必須在監護人的陪同下參加，相關安全責任由監護人承擔並負責。

第五條參加本協會所有活動期間的個體人身安全責任自負。鼓勵參加者自行購買人身安全保險。活動中一旦出現不可預知的事故，活動中任何非事故當事人及本協會將不承擔人身事故的任何責任，但有互相援助的義務。參加活動的成員應當積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔任何法律責任和經濟責任。

第六條 活動召集人、組織者、協會、理事會對參加活動者的人身安全不負有民事及相關連帶責任。

第七條 在承諾書上簽名的，均視為已經充分了解本承諾書的內容，並願意自願放棄要求協會承擔責任的請求，自願對自身參與活動承擔一切責任。

安全承諾書優秀範文 篇8

安全工作是煤礦工作的重中之重，安全工作要堅持“安全第一、預防為主”的方針。我鄭重承諾在以後的工作中將做到以下幾點：

1、不違章作業，嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

2、提高安全意識，加強安全意識、明確不安全隱患、熟知並落實安全操作規程是消除安全事故發生的不二法門。

3、履行安全操作規程;堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痺大意。

4、真正做到“三不傷害”;不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

5、明確施工環境，明確施工環境，瞭解施工環境中的不安全因素。

綜採一隊

20xx年5月15日

安全承諾書優秀範文 篇9

為保證我單位生活飲用水二次供水衛生安全，保障人體健康，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《生活飲用水衛生監督管理辦法》、《湖北省城鎮供水條例》、《生活飲用水集中式供水單位衛生規範》、《生活飲用水衛生標準》的有關規定，制定以下生活飲用水(二次供水)衛生安全保障承諾書。

一、貫徹落實國家《生活飲用水衛生監督管理辦法》和《生活飲用水集中式供水單位衛生規範》，認真抓好落實，主動進行自查，積極整改到位。

二、制定和完善生活飲用水衛生管理組織制度，設立專(兼)職衛生管理人員，按照國家有關規定辦理衛生許可證，供、管水人員持有效健康合格證明和培訓合格證明上崗。有職業禁忌者及時調離工作崗位。

三、做好生活飲用水水源衛生防護，集中式供水取水點周圍半徑100米內的水域內(二次供水蓄水周圍10米內)無有任何汙染源，並做好衛生安全防護，排水管開口有防護網(罩)，蓄水池入孔加蓋加鎖，有專人管理，確保蓄水池池壁完好無滲漏，並保證每半年清洗和消毒一次。

四、因停電、維修、蓄水設施(池、箱)清洗消毒等原因造成的停水，履行告知使用者義務，並經微生物檢測合格後恢復供水。

五、供水設施所使用的淨化消毒設施管材、濾料、塗料、淨水劑、消毒劑等涉及飲用水安全的產品進貨時索取生產廠家的衛生許可資料和衛生安全性評價資料，資料不全時不予購買和使用。

六、配備的水淨化處理裝置、設施滿足淨水工藝要求，有消毒設施，並正常運轉。定期對水質進行檢驗，以保證飲用水水質符合《生活飲用水衛生標準》(GB5749—20__)要求。

七、建立健全衛生檔案，對日常監督撿查和行政處罰資料、供管水人員的健康證和培訓證、蓄水池(箱)消毒記錄和水質檢測報告留存歸檔，確保資料齊全，以備檢查。

八、集中式供水單位生產區外圍30米範圍內保持良好的衛生狀況，不設定生活居民區，不修建滲水坑，不堆放垃圾、糞便、廢渣和鋪設汙水渠道。

九、制定和完善生活飲用水突發事件應急預案和突發事故緊急報告制度，一旦發生飲用水汙染事故或不明原因水質突然惡化，按照預案要求立即採取措施，並及時向當地衛生行政部門報告。

承諾單位(公章)：

承諾人：

_年_月_日

安全承諾書優秀範文 篇10

為進一步落實棗強縣企業安全生產主體責任，防止和減少各類生產事故發生，確保棗強縣安全生產形勢穩定，本單位鄭重承諾如下：

一、認真落實安全生產主體責任。企業主要負責人是企業安全生產的第一責任人，對企業的安全生產工作全面負責。建立健全並嚴格執行安全生產責任制，強化企業基層和基礎工作。

二、做好安全大檢查工作。建立並完善安全生產檢查臺帳，對查出的安全隱患，落實整改內容、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員，按時完成整改。

三、不斷提高從業人員安全素質。對企業職工定期進行安全教育，建立企業、車間、班組“三級教育”檔案;安全管理人員、特種作業人員，確保執證上崗;按規定配備專職安管人員。

四、建立完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案並定期組織演練，配備必要的應急器材;發生事故果斷處置，防止事態擴大和蔓延，並按程式及時上報。

五、提高企業安全生產基礎管理水平。積極推行安全標準化管理，逐步建立自我約束、自我完善，持續改進的企業安全生產工作機制，不斷提升企業整體安全水平。

六、確保企業不發生各類生產安全事故。本單位將嚴格遵守國家安全生產各項法律、法規，認真做好生產、經營、使用、儲存、運輸、處置各環節安全生產工作，確保不發生各類生產安全事故。

此承諾書接受企業職工及社會監督，如有違法違規行為，承擔相應法律責任。

承諾人：

日期：

安全承諾書優秀範文 篇11

為了認真貫徹落實省、市、縣加強礦山企業安全生產管理工作的 有關檔案精神，結合我礦的實際情況，對安全生產管理人員及特殊工 種作業人員簽訂20__年度《安全生產責任書》 ，簽訂安全生產責任書 的是目的為了進一步明確各自的責任， 在安全生產管理上做到橫向到邊，縱向到底，事事有人管、層層有人負責，確保 20__年度安全生 產。其崗位安全生產職責如下：

1、上崗人員應熟悉本職業務，鑽研技術，做到“三知四會，(知 裝置結構原理，知技術性能，知安全裝置的作用;會操作，會保養，會維護，會排除一般故障)。

2、必須持證上崗，堅守工作崗位，不得擅離職守。

3、絞車執行前必須仔細檢查，尤其對安全保護裝置和儀表進行 重點檢查，發現問題及時處理，不能處理的應及時報告。

4、絞車執行中必須精力集中，經常謹慎操作，操作時手應不離 把手，嚴禁在裝置沒有完全停穩時就在操作檯上替換操作工。

5、嚴格執行“絞車不行人，行人不絞車”的規定。

6、絞車工必須聽清，看準訊號後方可開動或停止絞車，對於絞 在執行中的非正常訊號或發現故障，必須立即停車，查明原因， .排除故障後，再繼續開車。

7、認真填寫運轉，檢查、檢修實驗記錄和交接-班記錄。

本責任書未盡事宜，按《煤礦安全規程》執行。

責任人：

法定代表人：

安全承諾書優秀範文 篇12

為了認真貫徹執行<食品安全法>，維護食品流通安全，本經營戶鄭重承諾:

一、嚴格依照<食品安全法>等法律法規從事食品經營活動，對社會和公眾負責，誠信經營，保證食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。

二、具有與經營的食品品種、數量相適應的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地，符合下列要求:

(一)經營場所與有毒、有害場所以及其他汙染源保持規定距離;

(二)經營場所與個人生活空間 分開;

(三)經營場所保持內部環境整潔。

三、具有與經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、採光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的裝置或者設施，符合下列要求:

(一)裝置及設施空間佈局和操作流程設計合理;

(二)貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和裝置安全、無害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起運輸;

(三)備有數量足夠、安全無害的工具、容器，標誌明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉汙染;

(四)食品容器、工具和裝置與個人生活用品嚴格分開。

四、執行從業人員健康管理制度。經營人員每年進行健康檢查，取得健康證明後方從事食品經營活動。保持個人衛生，銷售食品時洗淨雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。

五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規章制度。被吊銷食品生產、流通或者餐館服務許可證的單位，其直接負責的主管人員自處罰決定之日起五年內不從事食品經營管理工作。

六、建立食品進貨查驗記錄制度。採購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明檔案，並如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯絡方式、進貨日期等內容。食品進貨查驗記錄真實，儲存期限不少於二年。在條件成熟時儘量使用電子方式記錄臺帳。

實行統一配送經營方式的食品經營企業，由企業總部統一查驗供貨的許可證和食品合格的證明檔案，進行食品進貨查驗記錄。

七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。

八、對於自檢或行政部門公佈的不合格食品，立即採取下架封存、停止銷售等措施，通知相關生產經營者和消費者，記錄停止經營和通知情況，並協助做好不合格食品的召回工作。

九、食品廣告的內容真實合法，不含有虛假、誇大的內容，不涉及疾病預防、治療功能。

十、經營預包裝食品的，同時符合下列要求:

(一)按照食品標籤標示的警示標誌、警示說明或者注意事項的要求銷售;

(二)進口預包裝食品的包裝上有中文標籤、中文說明書，載明食品原產地以及境內代理商的名稱、地址、聯絡方式。

十一、經營散裝食品的，同時符合下列要求:

(一)貯存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產名稱及聯絡方式等內容;

(二)銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯絡方式等內容;

十二、經營直接入口食品的，同時符合下列要求:

(一)患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或者滲出性面板病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經營活動;

(二)有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具;

(三)使用無毒、清潔的售貨工具;

(四)用水符合國家規定的生活飲用水衛生標準;

(五)使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害;

十三、經營食品貯存、運輸和裝卸業務的，同時符合下列要求:

(一)貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和裝置安全、無害，保持清潔;

(二)不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運輸和裝卸。

十四、經營食品批發業務的，同時符合下列要求:

(一)出具有溯源功能的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規格、

數量、生產批號、保質期、購貨者名稱及聯絡方式、銷售日期等內容，其中一聯用於建立銷售臺帳;

(二)在條件允許情況下，設定食品檢測室，配備專門的檢測裝置，有專職的檢測人員，每天開展食品檢測工作，並將檢測結果在醒目位置公示。

十五、食品集中市場開辦者、櫃檯出租者和展銷會舉辦者，同時符合下列要求:

(一)審查入場食品經營者的許可證，明確入場食品經營者的食品安全管理責任，定期對入場食品經營者的經營環境和條件進行檢查;

(二)發現食品經營者有違反相關法律規定的行為的，及時制止並立即報告工商部門。

十六、如有銷售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消費者損失，並支付價款十倍的賠償金。

十七、自覺接受群眾監督。取得食品流通許可證後，將食品流通許可證正本懸掛在經營場所的顯眼處。

十八、以上承諾如有違反，自願接受工商部門按照法律法規規定給予的處罰。

承諾單位(蓋章):

承諾人(簽名):

日期:x年xx月xx日

本承諾書一式兩份，一份交許可機關留存，一份由經營者張貼懸掛於經營場所醒目位置。

安全承諾書優秀範文 篇13

本人(單位)承諾，在本人(單位)申請的戶外廣告(含黃材大道臨街門店店牌)設定期間，將嚴格按照批准的時間、地點、規格、內容、色彩和數量設定，保持戶外廣告(含店招店牌)整潔、完好、安全、不損害市容市貌，並切實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本人(單位)做到及時修復或拆除，對批准到期後超期不撤除的戶外廣告(含店招店牌)，寧鄉縣城市管理和行政執法局黃材鎮城管中隊可依照《寧鄉縣人民政府關於在部分鄉鎮開展城市管理相對集中行政處罰權工作的通知》有關規定，予以處罰。

在戶外廣告(含店招店牌)設定期間，因安全造成的一切責任均由本人(單位)全部承擔。特此承諾。

承諾人(單位)：身份證號碼：(蓋章)承諾單位代表：年 月 日

安全承諾書優秀範文 篇14

安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一時的疏忽大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一個學生的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規則、文明出行的承諾活動。

作為學生，我承諾：

1.認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

2.嚴格遵守交通法規，不追逐打鬧，不三五並肩行駛;在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，在沒有交通訊號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛，做到“一停二看三通過”、“紅燈停、綠燈行”等，不到法定年齡不騎自行車、電動自行車或摩托車。

3.嚴格遵守“五不”原則：乘坐汽車時，不將頭、胳膊等身體部位伸向窗外;不乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛;不乘坐農用車、三輪車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛;不搭乘酒後、疲勞駕駛人員等的車輛;不搭乘危險駕駛人員的車輛。

4.嚴格執行學校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴格遵守其他應該遵守的交通法規。

單位負責人(蓋章或簽字)：

班主任(簽字)：

承諾人： 年級 班學生(簽名)：

年 月 日