个人工伤认定（通用3篇）

个人工伤认定 篇1

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。

联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

个人工伤认定 篇2

委托人：_________________

住所地：_________________

被委托人：_________________市物证司法鉴定中心

委托事项

对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由

_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，_______________被送往邯郸市第五医院治疗，经医生诊断为：_________________

1、左手食指不完全离断;

2、左手中指关节囊裂伤;

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对_______________的伤情进行伤残鉴定。

委托人：_________________

_____________年__________月__________日  

个人工伤认定 篇3

甲方： 有限公司

乙方：

为确保工程质量符合设计要求，如期完成本工程，经双方协商达成补充协议，具体条款如下。

一、原设计为机械钻孔桩，现采用人工挖孔桩，乙方承诺如下：

1、按设计要求达到桩体施工质量合格。

2、确保安全施工，若因乙方安全措施不到位，因此所造成的一切损失和事故均由乙方自行承担。

3、乙方确保施工工期，满足施工进度所需的人员，至少12人每天以上，工期30天。由_______月_____日计算工期，其它因天气影响施工的因素，以现场签证为准。

4、由机械钻孔桩改为人工挖孔桩，无论任何因素，不再增加额外签证费用。

二、乙方确保按图纸，安全、文明施工。现场材料有序堆放，若因乙方未按业主安监部、保卫部、工程部要求组织施工，所发生的停工整改通知，在整改期间所用的工日不予在工期中扣除，若因甲方调协不到位，所造成的工期延误，由甲方签证给予顺延工期，窝工费按每人每天100元计取(不含管理人员)。

三、工期延误，每天考核 元。

四、合同范围外的增项内容，以现场甲方负责人签证为准，计算增加费用。

五、原材料、砼，桩体等要求报验、报检的材料和项目，由乙方按监理的指定取样送检、报验。由甲方协调，检测、检验费由乙方负责。

甲方代表：

乙方代表：

_______年_______月_____日