行政复议申请书范本

申请人：_______________年龄：_____

性别：______住址：______________

（法人或者其他组织名称：______________住址：______________

法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________）

委托代理人：________住址：__________________________________

被申请人：__________住址：__________________________________

法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________

行政复议请求：________________________________________________

事实根据和理由：______________________________________________

此致

_______行政复议机关

（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）