工伤申报格式(精选3篇)
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工伤申报格式 篇1
我(我单位职工)因_____年_____月_____日_____时因工作原因发生工伤事故,因(什么原因要写清楚,如果是交通事故,要说明交警还没有出事故责任认定书,如果是暴力伤害事故,要说明公安机关未结案或人民法院未判决)原因,在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料,根据<工伤保险条例>的规定,特向你局申请延长工伤认定,请予批准延长为谢.
特此申请
申请人:________________
_______年_____月_____日
工伤申报格式 篇2
申请人:_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工:_________________
申请人与受伤害职工关系:_________________劳动关系
申请人地址:________________市__________路__________号
邮政编码:__________________________
联系电话:______________联系人:_________________
填表日期:_____________________
职工姓名:_______________性别__________出生__________年__________月__________日
身份证号码:_________________________
工作单位__________市_______________有限公司
联系电话填写职工个人联系电话或手机号码:_________________________
职业、工种或工作岗位业务员:_________________________
参加工作时间__________年__________月__________日,申请工伤或视同工伤工伤,事故时间__________年__________月__________日__________时__________分诊断时间__________年__________月__________日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折,接触职业病危害时间____________________接触职业病危害岗位职业病名称____________________
家庭详细地址__________市__________________________________号
受伤害经过简述(可附页):
__________年__________月__________日__________从家里(_________________________________号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为________时),________点________分行至________________街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往________________市________________医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。
本单位于__________年_____月参加工伤保险,__________于_____________年__________月参加养老保险。
诊断结论:_________________右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见:
我(__________)_____________年_____月来________________市__________________________公司工作。__________年__________月__________日__________时__________分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字:____________________
__________年__________月__________日
工伤申报格式 篇3
申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年__________月__________日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字):_________________
备注:_________________
说明:_________________
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:______________年__________月__________日
签收人:_________________
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