醫院類委託書格式範本
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醫院類委託書格式範本一
茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委託: 代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:
以供----之用。
此 致 醫院
委託人: (簽章)身份證號:
户籍地:
受委託人: 身份證號:
户籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委託人證件影印本 受託人證件影印本
醫院類委託書格式範本二
患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號:XXXXX
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
拓展閲讀:個人委託書
委託人: 性別: 身份證號:
被委託人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.
委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委託人:
年 月 日
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