申請工傷賠償金如何寫（精選3篇）

申請工傷賠償金如何寫 篇1

申請人：_________________，__________男/女，__________族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委託代理人：_________________有無都可

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

_________年_____月__________日

申請工傷賠償金如何寫 篇2

甲方： 乙方：

協議書

簽訂時間：

簽訂地點：

甲方(賠償義務人)：

地址：

法定代表人(主要負責人)：

乙方(賠償權利人)：

身份證號：

乙方於 年 月 日發生傷害事故,經治療後複查,現已康復;本次事故發生的主要原因在於乙方違反操作規範，未按照工作流程操作所致，其主要責任在於乙方。但鑑於乙方是在用工期間發生本次事故，作為用人單位，應按照相關法律的規定妥善解決乙方受傷事宜,現雙方經友好協商，自願達成如下協議:

一、鑑於乙方不構成傷殘，按照法律規定，乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫療補助費、一次性就業補助費或傷殘津貼等傷殘保險待遇。

二、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的掛號費、住院費、手術費、治療費和醫藥費等費用清單上所列明的全部醫療費用共計 元(大寫:人民幣 ),甲方已經全部付清;

三、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費、食宿費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、後續治療費等各項醫療保

甲方： 乙方：

險待遇共計人民幣 元(大寫: )。本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。(包括後續治療費用)

四、針對上述第三項費用，付款方式為 。

五、乙方收到上述款項後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活護理等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。

六、甲乙雙方簽署本協議後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

七、乙方領取甲方支付的上述款項後,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付全部款項的20%的違約金。

八、本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意思的表示,並且公平、合理。

九、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字捺印後即發生法律效力。

十一、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神

甲方： 乙方： 出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字:

時間: 時間: 見證人:

申請工傷賠償金如何寫 篇3

一、一次性傷殘補助金

一級傷殘為27個月的本人工資；

二級傷殘為25個月的本人工資；

三級傷殘為23個月的本人工資；

四級傷殘為21個月的本人工資；

五級傷殘為18個月的本人工資；

六級傷殘為16個月的本人工資；

七級傷殘為13個月的本人工資，

八級傷殘為11個月的本人工資，

九級傷殘為9個月的本人工資，

十級傷殘為7個月的本人工資。

二、一次性工傷醫療補助金

五級傷殘為20個月的本人工資；

六級傷殘為17個月的本人工資；

七級傷殘為13個月的本人工資；

八級傷殘為10個月的本人工資；

九級傷殘為7個月的本人工資；

十級傷殘為4個月的本人工資。

三、一次性傷殘就業補助金

五級傷殘為32個月的本人工資；

六級傷殘為28個月的本人工資；

七級傷殘為25個月的本人工資；

八級傷殘為21個月的本人工資；

九級傷殘為17個月的本人工資

十級傷殘為13個月的本人工資。