機動車交通事故處理索賠責任認定書（精選3篇）

機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇1

事故時間___________________年______月______日______時______分

事故地點___________________

A姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________

B姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________

事故事實：

當事人A由______向______行駛，當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。

當事人簽字：_______________A________________;B________________

賠償協議：_______________

1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

2.當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。

3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。

當事人簽字：_______________A________________;B________________。

説明：

1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。

2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協議後，當事人簽名確認。

3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

以上就是交通事故處理索賠責任認定書範文。

機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇2

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

對於 年 月 日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償乙方住院費20__元整。護理費、誤工費、後續治療各項損失賠償計人民幣捌仟元整(小寫：8000.00元)。費用共計壹萬元整(小寫：10000.00元)

二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、後續治療費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方5000.00元，餘款在交警大隊簽訂責任認定書後支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字後生效。

八、 本協議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執一份。

甲方： 日期：

乙方： 日期：

機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇3

本協議由以下雙方於 年 月 日簽訂於 市 區公安分局 派出所。

甲方：______________________ 公民身份證號碼：______________________

乙方：______________________ 公民身份證號碼：______________________

乙方擔保人：______________________ 公民身份證號碼：______________________

年 月 日 時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打鬥，乙方受傷並出現了身體上的創傷。

年 月 日乙方的出院小結：

年 月 日法醫對乙方傷情的鑑定結論：

有鑑於此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自願達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和願意與甲方達成和解。

2、甲方已承擔乙方在 年 月 日至 年 月 日住院治療期間的醫療費。

3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限於誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、後期醫療費用、財產損失等)合計人民幣 萬元(大寫： 整)。

4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定後 日付清上述賠償款項。

乙方指定下列賬户收款：

户名： ______________________; 開户行：______________________ ; 帳號：______________________

5、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之後無論是個人因素或是第三方因素髮生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的後遺症、後期治療、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。

6、雙方本着化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。

8、協議內容系雙方真實意願的表達。

9、甲、乙雙方經公安機關調解後簽訂的《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限於媒體或網絡)提供或披露。

11、乙方擔保人自願為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。

12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方：______________________ 乙方：______________________

乙方擔保人： 年 月 日 附件：甲、乙方、乙方擔保人身份證複印件。

收 條

今收到 關於交通事故及故意傷害事件的賠償款 元(大寫 元)。關於交通事故及故意傷害事件和解終止，雙方沒有其它任何爭議。

收款人：______________________

收款人擔保人：______________________

年 月 日