监护人证明书

)字第　号

省

市(县)儿童(社会)福利院

监护人证明

(姓名)男、女于

年

月

日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于

年

月

日由送入本院收养，并经公安部门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。

儿童(社会)福利院(章)

年

月

日

附件：该儿童户口底册影印件（责任编辑：芳芳）