2022最新勞動爭議仲裁申請書（精選20篇）

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇1

申請人：。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區路。電話： 。郵編:

被申請人:藥業集團公司。法定代表人：:。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市xx區路。電話： 。郵編：100001

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人於x3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。x3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，x3年11月22日由xx區勞動和社會保障局認定為工傷，x3年12月29日經xx區勞動鑑定委員會鑑定為傷殘六級。由於被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人於x3年3月扣發了申請人工資564.42元(税後)、x3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存摺本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論後，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工緻殘被鑑定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由於被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費後,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在x3年8月6日住院治療治療手術後的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x3年度職工月平均工資為24045元/12個月=x3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年xx月xx日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇2

申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，

身份證號：

住住址：xx市武侯區

通訊方式：

代理人;，律師事務所律師

電話：

被訴人：勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：xx市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市武侯區

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於x8年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2x0元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人x9年2月致x9年11月的加班工資24000元

事實與理由：

x8年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為x0元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x9年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x9年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x0年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[x0]2457號)評定為工傷傷殘9級。x0年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2x0元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

xx市勞動仲裁委員會

申訴人：

x0年7月26日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇3

申請人：王，性別，男，民族，漢，年齡57歲，職業，下崗工人，聯繫電話：，住所：xx省xx市xx區路號xx室，郵編。

被申請人：中安保安服務有限公司

住址：xx市城關區世紀廣場B座xx03室，郵編：

法定代表人：劉，職務，總經理，聯繫電話：.

申訴請求：

一、依法裁決被申請人支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同，20xx年6月24日到20xx年4月27日雙倍工資，計17400元。

二、依法裁決被申請人支付申請人無理由辭退經濟補償金一個月工資1800元;

三、依法裁決被申請人支付申請人20xx年6月至20xx年4月加班工資休息日90天;法定休假日6天(計算方法：[(月工資1800元÷21.75天)×天×%])。(82.75元/天×90天×2倍=xx89元)

(82.75元/天×8天×3倍=1986元)。

四、依法裁決被申請人返還剋扣的服裝摺舊費565元和培訓費xx元，合計金額：36846元。

事實與理由：

本人於20xx年6月24日起與被申請人建立勞動關係，工作為保安員，當時被申請人口頭約定試用期為一個月，工資為1xx元;第二個月錄用後每個月工資為1800元，並收取培訓費xx元，領取服裝後就直接上崗工作，沒有任何培訓。用人單位在20xx年4月27日無理由辭退我，又扣除服裝摺舊費565元。在該公司工作的10個月期間，該公司未與我簽訂過勞動合同，也未支付過加班工資，辭退後也沒有任何補償。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。用人單位違反本法規定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍工資。

依據此法要求支付17400元。

根據《勞動合同法》第四十七條，經濟補償按勞動者本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。

依據此法要求經濟補償金一個月工資1800元。

根據《勞動法》第三十六條，國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時，平均每週工作時間不超過四十四小時的工時制度。

第三十七條，對實行計件工作的勞動者，用人單位應當根據本法第三十六條規定的工時制度合理確定其勞動定額和計件報酬標準。

第三十八條，用人單位應當保證勞動者每週至少休息一日。

第三十九條，企業因生產特點不能實行本法第三十六條、第三十八條規定的，經勞動行政部門批准，可以實行其他工作和休息辦法。

第四十條，用人單位在下列節日期間應當法定安排勞動者休假;

(一)元旦;

(二)春節;

(三)國際勞動節;

(四)國慶節;

(五)法律、法規規定的其他休假節日。

第四十三條，用人單位不得違反本法規定延長勞動者的工作時間。

第四十四條，有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高於勞動者正常工作時間工資的工資報酬;

(一)安排勞動者延長工作時間的，支付不低於工資的百分之一百五十的工資報酬;

(二)休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低於工資的百分之二百的工資報酬;

(三)法定休假日安排勞動者工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。

依據此法要求支付16881元。

勞動者依法解除或終止勞動合同，用人單位扣押勞動者檔案或其他物品的，依照前款規定處罰。

依據此法要求返還培訓費和服裝摺舊費765元。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：(簽名或簽章)

20xx年x月x日

附：《申請書》副本3分，有關證據材料1份

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇4

申請人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號碼，住唐山市，電話

被申請人：河北x有限公司

地址：唐山市

法定代表人：電話：

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

XX年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。x1年9月18日，申請人患腦出血住院治療;x1年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關係存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有餘，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。

第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人x1年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關係在x1年12月18日之後才能解除，但被申請人只支付了x1年9月份之前的工資，應將剩餘工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

第六，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑑於被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

此致

唐山市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇5

申訴人:，男，漢族，1x年x月x日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;，律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。勞動仲裁申請書範文。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實與理由:

1、依據<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關於貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書範文。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人:

20xx年7月26日

附:1、<勞動爭議仲裁申請書>副本2份;2、<證據清單>一份;

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇6

申訴人：×××，女，x年10月2日出生，住武漢市漢陽區×××號。

第一被訴人：武漢×××股份有限公司

住所：武漢市經濟技術開發區×××

法定代表人：×××

第二被訴人：武漢×××有限責任公司

住所：武漢市經濟技術開發區×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人於x1年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，x4年3月19日合同期滿後雙方分別於x4年3月和x7年3月又續簽了為期3年的合同，合同於x年3月19日到期。x2年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。x7年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

二〇xx年六月二十四日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇7

申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：

住址：xx省xx市號

電話：

被申請人：xx市x辦公設備廠

住所：xx市xx區工業區

法定代表人： 電話：

訴訟請求事項

1、確認雙方於x年8月20日至x年xx月xx日期間存在勞動關係。

2、支付於x年9月20日至x年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付x年8月20日至x年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付x年8月20日至x年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於x年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，x年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

x年8月20日至x年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。x年和x年年休假共10天沒有休息。

x年7月12日，申請人在被申請人的衝牀車間操作衝牀機時，不慎被衝牀壓傷左手。xx市xx區人力資源和社會保障局於x年9月21日作出穗天人社工傷()號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑑定委員會於x年10月24日作出穗勞鑑初()號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從x年7月12日至x年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

x年 月 日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇8

申請人：，男，漢族，1X年XX月XX日出生，，現住X市X區路號。聯繫電話：。

被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區路號。電話：。

法定代表人： 職務：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5x元(月平均工資2600元*2)。

二、裁決被訴人向申請人支付x8年6月至x0年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：X元。

事實與理由：

申請人於1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。x7年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的x8年6月至x0年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(x8年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，x8年6月至x0年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：(簽名)

年 月 日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇9

申請人焦，女，1x年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號

被申請人核工業第七研究設計院。地址:太原市小店區幷州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

仲裁請求:

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由:

申請人原系被申請人員工，1x年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有着落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據<勞動法>及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至海口市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

太原市小店區勞動仲裁委員會

申請人:焦

二0xx年七月十九日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇10

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20xx0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

事實與理由:

申請人於x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

相關知識

勞動爭議仲裁機構收件審查要點

第一，審查仲裁主體。主要看申請人和被申請人是否符合法律規定的主體資格。以申請人是勞動者為例，申請人一般應在法定的勞動年齡範圍內且具有完全民事行為能力，法定的勞動年齡的下限是年滿16週歲，上限是法定的退休年齡即男60週歲，女工人50週歲、幹部55週歲(按政策提前退休的除外);被申請人是用人單位，應當屬於《勞動法》第2條和《勞動合同法》第2條規定的用人單位範疇，包括在中華人民共和國境內的企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等組織，國家機關、事業單位、社會團體等。

第二，審查仲裁請求。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》中所列的每一項仲裁請求，是否屬於《勞動爭議調解仲裁法》第2條規定的受案範圍;同時審查每一項仲裁請求是否明確、具體、完整，按照“不告不理”的原則，對未明確提出的權益主張仲裁機構不會審理或不予支持。請注意，以下幾種情形不屬於勞動爭議仲裁機構受案範圍：1、社會保險經辦機構在依照法律、法規及有關規定經辦社會保險事務過程中，與公民、法人或者其他組織之間發生的爭議，如補繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費、辦理退休手續、確認工齡等;2、勞動者與用人單位因住房制度改革產生的公有住房轉讓糾紛，以及因住房公積金產生的爭議;3、勞動者對勞動能力鑑定委員會的傷殘鑑定結論或者對職業病診斷鑑定委員會的職業病診斷鑑定結論的異議糾紛;4、如用人單位已經破產，因主體不存在不予受理;5、政府主管部門主持或主導改制企業的糾紛，屬企業制度改革中和勞動用工制度改革中出現的特殊現象，不是履行勞動合同中的問題，由此引發的糾紛，一般應當由政府相關部門按照企業改制的政策規定統籌協調解決，不屬於勞動爭議案件;6、與企業主管部門產生糾紛不屬於勞動爭議調解仲裁範圍;7、其他不屬於勞動爭議仲裁處理的事項。

第三，審查仲裁時效。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》的每一項仲裁請求是否超過《勞動爭議調解仲裁法》第27條規定的一年的仲裁申請時效，勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年，自當事人知道或應當知道其權利被侵害之日起計算;同時，審查是否存在仲裁時效中止或中斷的特殊情形，對於主張時效中止或中斷的，應由申請人提供相應的證據。

第四，審查證據資料。一般情況下，申請人(勞動者)應當就其在《勞動爭議仲裁申請書》中所列的仲裁請求和基本事實，提供相應的證據，如不能提供相應的證據或提供的證據證明不了有關事實的，可能面臨不利的裁判後果。另外，符合《勞動爭議調解仲裁法》第6條規定的屬於用人單位掌握管理的證據，由用人單位承擔舉證責任。

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇11

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

X年XX月XX日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇12

申請人：，性別：男，年齡：37歲，

身份證號碼：，民族：漢

家庭住址：xx市鎮xx村組

通信地址：xx市鎮xx村組

聯繫電話：152xx199827

被申請人：xx市金和機械設備製造有限公司

性質：股份制

單位地址：xx市集裏辦事處xx村組號

法定代表人：肖

聯繫電話：

公司負責人：肖總經理電話：

鄧經理電話：

辦公地點：xx市路號

證明人：唐 電話：

住址：xx市鎮xx村組

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。於20xx年4月受聘於xx市金和設備有限公司工作。由公司先後指派在鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20xx年11月7日上午9時左右，本人在鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐xx市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共2xx03.59元，已由金和公司支付)。於20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(複印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(複印件)

5、申請人傷殘鑑定書(複印件)

申請人：

20xx年x月x日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇13

申請人：徐，男，漢族，x年6月16日生，住江蘇省泰興市，身份證號碼：。

被申請人：蘇州X有限公司

住所地：江經濟開發區

法定代表人：，聯繫電話：

申請請求：

一、支付申請人經濟補償金82950元(15年*5530);

二、支付申請人應休未休年假工資22860元【(x年至x年共45天*254元/天*300%)—(45*254)】;

三、支付申請人x年病假工資1185.57;

四、補足申請人x年事假工資扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);

五、補足申請人低於最低工資標準工資330元(30元/月*11個月);

六、支付申請人非法扣除工資10952.46(暫計x年度、x年前4月);

七、補足申請人x年終獎5009.4元(參照上一年度年終獎標準)。

事實及理由：

申請人自x年9月14日進入被申請人處工作，工作期間認真負責，勤勉踏實，但被申請人不能足額發放申請人全部工資，每月均非法扣除申請人工資，尤其是被申請人病假期間不支付工資的規定嚴重侵害了申請人的合法權益，申請人無奈之下於x年5月23日被迫向被申請人提出離職申請。

綜上，申請人為維護自身合法權益，特向貴委提出仲裁申請，望依法支持申請請求。

此致

蘇州市吳江區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇14

申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，

身份證號：

住住址：成都市武侯區

通訊方式：

代理人;，律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市武侯區

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於x年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元

事實與理由：

x年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

x年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇15

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉，男，x年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

住址：xx省洪洞縣xx鎮xx村.

被申請人: xx省xx縣xx公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

x年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於x年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

x年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥.

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇16

申請人：張三，男，生於x年10月6日，系xx市XX公司職工，住xx市襄城區路號，電話：

被申請人：xx市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：xx市襄城區路號。

法定代表人：，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人x年x月至x年x月的工資x元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從x5年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈説我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

此致!

xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

X年X月X日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇17

申請人：李某，男，漢族，1986年××月××日生，住××

被申請人：北京**有限公司

住址：北京市××

負責人： 聯繫電話：

請求事項：

1. 請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除;

2. 裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金3921元;

3. 裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼12700元;

4. 裁判被申請人支付賠償金5870元;

5. 裁決被申請人向申請人支付申請人加班費300元;(20xx年4月份加班費)

6. 裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資7230元;

7. 裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資3210元;

8. 裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;

9. 裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪*元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計*元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為3210元，試用期工資為每月*元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計*元，在財年度發放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於20xx年1月5日提前轉為正式工並提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;　綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

北京市**區勞動仲裁委員會

申請人：

二〇xx年九月十八日

附：證據：

1.申請人身份證和被申請人營業執照;

2.勞動合同，調崗協議;

3.工資條複印件;

4、律師代理費收據。

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇18

申訴人：×××，女，x年10月2日出生，住xx市漢陽區×××號。

第一被訴人：×××股份有限公司

住所：xx市經濟技術開發區×××

法定代表人：×××

第二被訴人：×××有限責任公司

住所：xx市經濟技術開發區×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人於x1年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，x4年3月19日合同期滿後雙方分別於x4年3月和x7年3月又續簽了為期3年的合同，合同於x0年3月19日到期。x2年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司×××有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。x7年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

二〇xx年六月二十四日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇19

申請人焦，女，x年6月20日出生，漢族，現住xx省xx市路x號

被申請人核工業第七研究設計院。地址：xx市x區x南x一巷x號。

法定代表人 劉 院長。

仲裁請求：

1、 依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至xx市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、 依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，x年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。x年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有着落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在xx市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至xx市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

xx市小店區勞動仲裁委員會

申請人：焦

x年七月十九日

2022最新勞動爭議仲裁申請書 篇20

申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：

住址：xx省xx市號

電話：

被申請人：xx市x辦公設備廠

住所：xx市xx區工業區

法定代表人： 電話：

請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業補助金27765元、一次性工傷醫療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元

事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。x年12月5日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。x年2月11日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬於工傷。x年5月20日xx市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人之傷為九級傷殘。x年5月26日雙方解除了勞動關係後，被申請人遲遲未支付申請人有關工傷待遇。為此特訴於貴委敬請依法處理。

此 致

xx市勞動爭議仲裁委員會

申請人： (簽名或蓋章)

年 月 日