非假期離校請假條

××學院學工組：

我是

(班號)班學生

，因

，請假

(時間)，從

年

月

日

時至

年

月

日

時。

本人已經將請假事宜及時間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發生，個人承擔相應責任。望批准。

本人聯繫電話：

家長或親友聯繫電話：

學工組意見：

本人簽名：

年 月 日