執業醫師試用期滿考核合格的證明

姓名xxxx 性別xx 出生年月xxxx 民族 xx

所學系、專業 xxxx

醫學學歷xxx 取得醫學學歷時間 xxx

身份證號碼 xxxx 家庭地址、郵編 xxxx

申請級別 執業醫師□

執業助理醫師□

申請類別 臨牀 □；口腔 □；公衞□

中醫 □；中西醫結合□

試用機構名稱、地址、郵編及登記號

試用時間 （年、月、日）

年月 日至 年月 日。

試用期崗位類別

臨牀 □；口腔 □；公衞□

試用期 崗位專業 中醫 □；中西醫結合□

試用期間工作的基本情況

試用期滿一年的考核情況

考核合格，同意報考。

試用機構法定代表人 試用機構公章

（主要負責人）簽字： xxxx年xx月xx日

備註 注：本表由試用機構填寫。