公司代理授權委託書集錦（通用20篇）

公司代理授權委託書集錦 篇1

委託單位:_________法定代表人:_____職務:________

受委託人:姓名:________工作單位:________職務:________電話:________

姓名:________工作單位:_________職務:________電話:________

現委託上列受委託人在我單位與__________糾紛一案中，作為我單位的訴訟(____審)代理人。

代理人____的代理權限為:全權代理，並個性授權代為承認、放下、變更訴訟請求，協商和解，提起反訴，簽收訴訟文書。

代理人____的.代理權限為:一般代理，並個性授權收訴訟文書。

委託單位:(章)_________法定代表人:_________受託人:________

____年____月____日

公司代理授權委託書集錦 篇2

本公司授權代理委託書申明：我（姓名）系（公司名稱）的法人，現代理授權委託 （姓名） 公司的為我公司區域代理人，以本公司的名義在以下區域（辦理事件）。代理人區域為新疆、內蒙古、雲南、江西、山西、安徽、黑龍江地區在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委託權。特此委託。

代理人：性別： 年齡：

公 司：

代理人身份證號碼： 單位名稱（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

代理人公司法人（簽字、蓋章）：

日期： 年 月 日

公司代理授權委託書集錦 篇3

XX公司：

茲委託(身份證號碼：)負責我公司產品的銷售和結算工作，請將我公司貨款轉入以下開户行帳號內，由此產生的一切經濟責任和法律後果由我公司承擔，與貴公司無關.

若有變動，我公司將以書面形式通知貴公司，如果我公司未及時通知貴公司，所造成的一切經濟責任和法律後果由我公司承擔!

特此申明!

授權有限期：200*年**月**日-200*年**月**日

户名：(電腦打印，不可手寫)

帳號：(電腦打印，不可手寫)

開户行： (電腦打印，不可手

公司代理授權委託書集錦 篇4

_________________公司

我單位現委託(姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委託。

代理人姓名：性別：

年齡：職務：

身份證號碼：

(代理人簽字樣本)

日期：年月日

競標申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

附：委託代理人身份證複印件

公司代理授權委託書集錦 篇5

我單位現委託作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理活動有關的事務。在整個過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委託。

代理人姓名： 性別：

年齡： 職務：

身份證號碼：

(代理人簽字樣本)

日期： 年 月 日

競標申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

附：委託代理人身份證複印件

法定代表人身份證明及身份證複印件

公司代理授權委託書集錦 篇6

致：_________________公司

我單位現委託(姓名)作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委託。

代理人姓名：性別：

年齡：職務：

身份證號碼：

(代理人簽字樣本)

日期：年月日

競標申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

附：委託代理人身份證複印件

公司代理授權委託書範本

本授權委託書申明：我________(姓名)系 ________(公司名稱)的法定代表人，現授權委託我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委託權。特此委託。

代理人：________性別：________年齡：____單位：________

部門：________ 職務：________ 代理人身份證號碼：________________ 單位名稱(蓋章)： 法定代表人(簽字)： 代理人(簽字)：

日期：201X年4月14日

公司代理授權委託書集錦 篇7

本授權委託書申明：我________(姓名)系 ________(公司名稱)的法定代表人，現授權委託我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委託權。特此委託。

代理人：________性別：________年齡：____單位：________

部門：________ 職務：________ 代理人身份證號碼：________________ 單位名稱(蓋章)： 法定代表人(簽字)： 代理人(簽字)：

日期：201X年4月14日

公司代理授權委託書集錦 篇8

茲委託等人代表委託人參加關於與委託權限：

1、特別授權代理：代為承認、放棄、變更訴訟請求；進行和解；提起反訴或者上訴；代為調查、取證、出庭、提供證據、請求調解、代為簽收法律文書等。

2、一般授權代理：調查、取證，代理出庭，請求調解，代收法律文書等。

3、代為申請執行；代為放棄、變更民事權利；代為進行執行和解；代為收取法律文書；代為領取法院退回的訴訟費用；代為領取強制執行款項。

委託人（簽名或蓋章）

20xx年X月X日

公司代理授權委託書集錦 篇9

茲委託等人代表委託人參加關於與 委託權限：

1、特別授權代理：代為承認、放棄、變更訴訟請求；進行和解；提起反訴或者上訴；代為調查、取證、出庭、提供證據、請求調解、代為簽收法律文書等。

2、一般授權代理：調查、取證，代理出庭，請求調解，代收法律文書 等。

3、代為申請執行；代為放棄、變更民事權利；代為進行執行和解；代為收取法律文書；代為領取法院退回的訴訟費用；代為領取強制執行款項。

委託人：

20xx年xx月xx日

公司代理授權委託書集錦 篇10

委託人：xx科技有限公司

受委託人：

姓名： 工作單位：律師事務所

職務：律師 聯繫電話：

姓名： 工作單位：律師事務所

職務：律師 聯繫電話：

現委託上列受託人在我與廣州xx有限公司侵犯著作權系列案件中的一審、二審、執行程序中的代理人。

代理人律師、律師的代理權限為特別授權代理，代理權限包括但不限於：代為簽署訴狀，提起、變更和終止訴訟請求，陳述案情，提起各項申請，進行辯論，代為上訴，作出和解承諾，接受庭外和解和法庭調解，簽收訴訟文書，申請執行，代為接受執行財產以及其他必要的.代理權限。

委託人： （簽名）

公司代理授權委託書集錦 篇11

甲方(委託方)：

乙方(受託方)：

地址：

身份證號：

聯繫電話：

地址：

甲方為開拓業務，委託乙方對甲方所開發的產品進行銷售代理，雙方在平等互利的基礎上，雙方協商，就委託代理之有關事宜達成如下一致約定：

第一條甲乙雙方地位平等

不存在任何人身依附關係、不存在勞動合同關係、僱傭關係，甲方無須為乙方繳納社會保險。

第二條委託代理事項

代理銷售甲方生產產品。

第三條委託代理區域

乙方只限於在雲南省曲靖市富源縣後所鎮境內進行銷售甲方產品，不得在該區域外進行銷售，亦不得在該區域內銷售甲方之外的同類產品(產品範圍同上)。

第四條銷售價格

乙方銷售上述產品的價格應當不低於甲方規定的價格，價格另行約定。

第五條委託費用

乙方為了銷售所產生的成本(但不限於房租、生活、公關等)已經包含在甲方應給付乙方的報酬內，甲方不再另行給付。

第六條委託期限

委託期限為年，自______年______月_________日至______年______月_________日止。

第七條甲方權利與義務

1、有效的營業執照(只作銷售產品使用)複印件、授權委託書、產品説明書、產品合格證明;

2、產品購銷合同書;

3、可以派出專人配合銷售，負責審定產品購銷合同書、收款;

4、可以定期檢查、督導乙方工作;

5、作好本合同的保密工作，防止對銷售造成不利影響;

6、有權在本合同第三條約定的區域內委託其他人代理銷售同一產品;

7、負責按時支付乙方報酬。

第八條乙方權利與義務

1、乙方必須身份證複印件;

2、本合同簽署後10天內向甲方提交第一份市場調查報告、營銷策劃及營銷實施計劃給甲方審定，經甲方同意，在10天內展開銷售實際運作;

3、乙方應該每月29日前向甲方提交市場調查報告、營銷策劃、營銷實施計劃，確保甲方能及時掌握市場動向，調整經營思路，開發新產品;

4、切實完成向甲方承諾的銷售計劃，嚴格執行銷售價格，特殊情況須經甲方書面同意;

5、不得以甲方的名義進行本協議約定之外的業務;

6、不得超出甲方認可的宣傳資料範圍進行宣傳和推廣;

7、應當以甲方的產品購銷合同書協助甲方與第三方訂立產品購銷合同書，否則甲方不予以認可，造成甲方所有的損失均由乙方全額賠償;

8、乙方應該謹慎代理委託事項，充分了解合同第三方(客户)的市場信譽及履行合同的能力等，如果甲方在3個月內不能回收應收貨款，視為乙方對該委託事項存在過錯，乙方應當賠償相同的應收貨款額及甲方因追索該賠償所產生的包括律師代理費在內的所有費用，甲方協助乙方向第三方追償上述貨款;

9、未經甲方書面同意，不得代收任何銷售款項，如遇特殊情況乙方代收客户貨款，需在24小時內交付甲方;

10、根據銷售需要及市場需求，在雙方確定的銷售底價基礎上，溢價或漲價的幅度應報甲方書面批准後方可執行;

11、乙方應當為甲方保守相關商業機密;

12、乙方在經營活動中，應當自覺維護和提升甲方企業形象;

13、合同期限屆滿，乙方應當在2日內將甲方材料交還給甲方。

第九條違約責任

1、乙方不得以甲方的名義從事本合同規定的銷售活動之外的任何商業活動，也不得以虛假誇大之詞欺騙第三人，只能在甲方編制的書面宣傳資料和允許的範圍內對第三人進行宣傳，否則造成的社會不良影響及甲方、第三方的損失由乙方承擔;

2、乙方不得私收貨款、定金，乙方有任何未經甲方同意私收貨款、定金以及其它挪用行為，視為違約，甲方有權立即終止乙方代理權，乙方除退還私收款、挪用款外並承擔人民幣萬元違約金;

3、乙方如不能按約履行第七條確定義務，視乙方違約，違約金為人民幣_____萬元。甲方有權解除合同;

4、乙方若無故終止合同給甲方造成經濟損失，則乙方需向甲方賠償損失人民幣_______萬元。

第十條委託合同期限屆滿

如雙方有續簽意願應在期限屆滿後10日內重新簽訂委託銷售代理合同。

第十一條爭議處理

甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，向富源縣人民法院提起訴訟。

第十二條本合同

經雙方簽字或蓋章即生效。

第十三條本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方(蓋章)：乙方(按手印)：法定代表人：

簽約時間：______年______月_________日

公司代理授權委託書集錦 篇12

申請人：張、王、劉、李、錢、××公司

指定代表或者委託代理人：李四

委託事項及權限：

1、辦理鍾祥市你好商貿有限公司（企業名稱）的

□名稱預先核准■設立□變更□註銷□備案□撤銷變更登記

□股權出質（□設立□變更□註銷□撤銷）□其他手續。

2、同意■不同意□核對登記材料中的複印件並簽署核對意見；

3、同意■不同意□修改企業自備文件的'錯誤；

4、同意■不同意□修改有關表格的填寫錯誤；

5、同意■不同意□領取營業執照和有關文書。

指定或者委託的有效期限：自20xx年X月X日至20xx年X月X日。

（申請人簽字或蓋章）張、王、劉、李、錢、××公司

20xx年X月X日

填寫説明

注：以下“説明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。

1、本委託書適用於辦理企業名稱預先核准，公司及其分公司、非公司企業法人及其分支機構、營業單位、非公司企業等辦理登記（備案）、股權出質等業務。

2、名稱預先核准，新申請名稱申請人為全體投資人或隸屬企業，已設立企業變更名稱申請人為本企業，由企業法定代表人簽署。

3、設立登記，有限責任公司申請人為全體股東，國有獨資公司申請人為國務院或地方人民政府國有資產監督管理機構，股份有限公司申請人為董事會，非公司企業法人申請人為主管部門（出資人），分公司申請人為公司，營業單位、非法人分支機構申請人為隸屬單位（企業）。自然人申請人由本人簽字，非自然人申請人加蓋公章。

4、公司、非公司企業法人變更、註銷、備案，申請人為本企業，加蓋本企業公章（其中公司清算組備案的，同時由清算組負責人簽字；公司破產程序終結後辦理註銷登記的，同時由破產管理人簽字）；分公司變更、註銷、備案，申請人為公司，加蓋公司公章；營業單位、非法人分支機構申請人為隸屬單位（企業），加蓋隸屬單位（企業）公章。

5、股權出質設立、變更、註銷登記申請人為出質人和質權人，股權出質撤銷登記申請人為出質人或者質權人。

6、委託事項及權限：第1項應當選擇相應的項目並在□中打√，或者註明其它具體內容；第2、3、4、5項選擇“同意”或“不同意”並在□中打√。

7、指定代表或者委託代理人可以是自然人，也可以是其他組織；指定代表或者委託代理人是其他組織的，應當另行提交其他組織證照複印件及其指派具體經辦人的文件、具體經辦人的身份證件。

8、申請人提交的申請書應當使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。

公司代理授權委託書集錦 篇13

茲有我單位法定代表人，身份證號，委託我單位為我方到貴單位辦理有關的事務。該代理人在法定代表人授權範圍內辦理的業務，均由我公司負責履行、承擔法律責任。

附全權代理人情況：

姓名：性別：X年齡：X職務：X身份證號碼：聯繫人：X電話：X

本委託書期限（大寫）：20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日。

本委託書在委託期限內一直有效。如需更換委託人，需先行撤銷原委託人的授權委託，再重新出具新的授權委託書。原授權委託人在其授權委託書有限時間內簽署的所有業務不因授權的撤銷而無效。

單位名稱：

法定代表人：

20xx年XX月XX日

公司代理授權委託書集錦 篇14

委託人：

受委託人：

委託人因與關於道路人身損害賠償糾紛一案，委託廣東泰旭律師事務所律師、律師助理為委託人的代理人。

代理人的代理權限為：特別授權，包括代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，代為調解，提起反訴或上訴，簽收法律文書，申請強制執行，代為執行和解，代收執行款項及其他法律行為。

代理人的代理權限為：一般代理。

委託人：

受委託人：

簽訂日期：

公司代理授權委託書集錦 篇15

甲方：

乙方：

簽約雙方就合作開展internet使用和推廣應用，共同組織發動企業、組織和個人上因特網建網站事宜進行友好協商，乙方同意甲方代理乙方的域名註冊、虛擬主機及相關業務，雙方達成並同意遵照以下條款：

1.甲方權利義務

1.1作為乙方的代理商，向直接客户提供域名註冊及虛擬主機服務；並在代理業務中保證向客户提供良好的服務，以建立和保持乙方的良好聲譽。如因甲方原因造成客户損失的，應由甲方自行承擔責任；如因此造成乙方損失的，甲方保證作相應賠償。

1.2確保自己及客户的網站不違反中華人民共和國的政策、法律和法規，如因此造成乙方損失的，應由甲方承擔相應賠償責任。

1.3詳細閲讀並確實理解乙方在其網站上（下同）針對代理商的操作要求説明，該操作要求包含域名的註冊、更改/取消、轉入/轉出以及租用虛擬主機等相關服務，以確保在委託服務時，能按要求提交正確完整的數據資料並按正確步驟進行。

1.4乙方以甲方在本協議中填寫的資料為有效聯繫依據，如甲方的電子郵件、地址、聯繫人等資料變動時，須及時以傳真方式（單位代理加蓋公章、個人代理簽名並附身份證複印件）通知乙方予以更新。

1.5應邀參加乙方組織的代理商年會、研討會和培訓等活動。

2.乙方權利義務

2.1以在線實時註冊系統方式為甲方提供國際域名註冊服務，保證該註冊系統有效運行。

2.2為甲方提供虛擬主機服務，甲方可通過在線註冊系統完成服務請求，在收到甲方的服務請求後兩個工作日內完成；並在服務期內為甲方提供必要的技術支持。

2.3在網站上及時公佈代理價格信息和價格變動信息。並提供自動查詢功能，以使甲方能在網站上查詢獲得其業務信息和帳款信息。非特殊情況上述信息乙方均不另行通知甲方。

2.4持續完善代理服務系統，以更方便和支持甲方開展代理業務。

2.5視必要定期或不定期舉辦代理商年會、研討會和培訓等活動。

3.付款/結算條款

3.1甲方所有款項的匯付均以有效方式匯至乙方在網站上指定的銀行帳號。

3.2在委託首次代理業務之前，甲方匯款人民幣_____元或以上作為預付款，以使初期業務不因款項原因而影響乙方及時提供服務和支持。

3.3乙方的自動系統逐筆結算甲方的委託業務並從預付款中自動扣除，甲方自行查詢餘額並保證其餘額足以支付下一筆委託業務。

3.4乙方按要求為甲方開具發票（發票總金額不超過甲方所匯的實際金額）並以掛號件形式寄至甲方登記的地址；如甲方在發票方面有任何特殊要求（如為客户分別開票等），須在匯款傳真件上詳細説明。

3.5協議終止時乙方如數退回甲方的帳款餘額。

4.違約責任

4.1甲方向乙方租用虛擬主機期間，凡因乙方原因造成甲方及甲方客户網站無法被訪問的，均視為乙方違約，但是，乙方在進行服務器配置、維護時需要短時間中斷服務，或者由於internet上的通路的阻塞造成甲方網站訪問速度下降，因y2k問題、黑客問題、電信部門技術調整和政府管制等引起的事件，甲方認同這是屬於正常情況，不屬於乙方違約。對於乙方違約的情況，乙方承諾補償甲方以宕機時間乘以2倍甲方已付相關時段費用的賠款。甲方在與乙方的技術部門聯繫並獲得證實後，以傳真或電子郵件方式即可獲得賠償。

4.2因甲方原因導致域名未能成功註冊時由甲方負責；因乙方原因造成甲方在實時註冊系統中提交註冊的域名被搶注時，乙方及時為甲方免費進行同等數量的域名註冊；因域名註冊信息錯誤產生的費用由責任方承擔。

4.3除經乙方認可並授予信用額度外，乙方不接受甲方任何形式的欠款。因此如甲方未能按時交納費用時即視為違約，乙方可不予受理甲方委託的業務並有權停止甲方的域名和/或虛擬主機的使用權。

4.4其它違約責任按中華人民共和國合同法有關條款進行賠償。

4.5如甲方嚴重違反本協議的規定條款，乙方可隨時通知甲方終止其代理權。

5.免責條款

5.1由於不可抗力而影響乙方正常的服務和支持時，不應視作乙方違約，甲方對此表示認同。

5.2

6.附則

6.1在打印或填寫過程中，甲方不得更改或刪補本協議中的任何條款，更動後的協議將被視為無效。

6.2本協議未盡事宜由雙方協商解決。協商不成時提交西安仲裁委員會仲裁。協議附件與本協議具有同等法律效力。

6.3本協議有效期一年，自雙方簽約之日始；一方要求提前終止時應以書面方式提前三十天通知另一方；本協議由雙方同意後可延續一年，續約期內甲方的業務結算累計進行。

6.4本協議一式兩份，雙方各執一份，由雙方代表簽字蓋章後生效。

甲方：

負責人簽字：

聯繫地址：

聯繫電話：

郵政編碼：

聯繫人：

身份證號（個人）：

會員號：

電子郵件：

蓋章（單位）：

網址：

__________年________月________日

乙方：

負責人簽字：

聯繫地址：

郵政編碼：

蓋章：

聯繫電話：

電子郵件：

___________年_______月________日

公司代理授權委託書集錦 篇16

委託人：

受委託人：電話： 工作單位：職務： 受委託人：

工作單位：

現委託上列受委託人在我與

糾紛一案中，作為我方

代理人的代理權限為：

1、代為上訴；

2、代為承認、放棄、變更上訴請求；

3、代為進行和解、調解；

4、代為領取、接收法律文書。

電話： 職務： 程序訴訟代理人。

委託人：

受委託人：

20xx年X月X日

公司代理授權委託書集錦 篇17

委託單位：

受委託人姓名：

現委託上列受委託人在我單位與GG買賣合同糾紛一案中，作為我單位的二審訴訟代理人。

代理人AA的代理權限為：全權代理、特別授權。包括複印庭審案卷材料及庭審筆錄等，參與訴訟、調查收集證據、簽收法律文書等。還包括代為承認、放棄、變更上訴請求，進行和解，提出反訴或者上訴。

特此證明。

XX公司（蓋章）

20xx年X月X日

公司代理授權委託書集錦 篇18

談判申請人：

單位性質：

地 址：

成立時間：

經營期限：

姓名： 性別： 年齡： 職務： 系的法定代表人。

特此證明

附：法定代表人身份證複印件

談判申請人：（蓋單位章）

日 期： 年 月 日

2—2授權委託書

本人 系 的法定代表人，現委託為我方代理人。代理人根據授權，以我方名義參加 的競標活動。代理人在競標、開標、評標、簽訂合同和處理有關事宜，其法律後果由我方承擔。

委託期限：。

代理人無轉委託權。

附：委託人代理人身份證複印件。

談判申請人： （蓋單位章）

法定代理人：（簽字）

身份證號碼：

委託代理人： （簽字）

身份證號碼：

日期： 年月日

XX市移民安置村“ ”後扶工作規劃

談判申請文件

談判申請人： （蓋單位章）

法定代表人或其委託代理人：

日 期：年月 日

公司代理授權委託書集錦 篇19

委託單位（甲方）：_______________

被委託單位（乙方）：_____________

甲、乙雙方為規範農產品檢測，保證農產品檢測的科學性和公正性。甲方委託乙方承擔農產品檢測任務。乙方同意接受甲方委託。經雙方協調一致，簽訂本協議。

一、甲方的權利和義務。

1、委託乙方承擔授權業務範圍內的農產品檢測工作；

2、保證不干預乙方開展正常檢測工作；

3、根據轄區內農產品生長時間及種類，可調整監測中的農產品送樣種類和被檢測單位。

二、乙方的權利和義務。

1、嚴格按照監測中的檢測項目、檢測方法開展檢測；

2、定期對檢測工作中發現的問題彙總，以書面形式報甲方並提出建議；

3、檢測要在送檢後 個工作日內出具檢測報告，並對檢測報告內容負責；

4、檢測結果需要立即送鎮三農辦，檢測結果未經同意不得擅自公佈。

三、監測中，送檢數量及被檢測單位僅供，送檢數量以最終送檢數量為準。

四、雙方約定每批次檢測費用為________元，至________年______月______日前結清本年度費用。

五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，有效期至________年______月____日。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議未載明的事項，按照《20xx年鎮農產品質量安全監測》執行。本協議和監測未盡事宜，由甲、乙雙方議定續後。

甲方：___________________ 乙方：__________________

地址：___________________ 地址：__________________

甲方代表簽字：___________ 乙方代表簽字：__________

_______年_______月______日 _______年_____月______日

公司代理授權委託書集錦 篇20

______________公司：

我單位因業務需要，現委託_________________作為我單位合法委託代理人，授權其代表我單位進行代收款工作。該委託代理單位的授權範圍為：代表我單位與你單位進行代收款活動有關的事務。在整個代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的`行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委託。

代理人姓名：

身份證號：

委託單位法人（簽章）：

委託單位：

日期：___年___月___日