委託人姓名: XX(受害人母親),身份證號:XXXX ;
地址:XXX
聯繫電話:XX
郵編:XXX
受委託人姓名:XX,男,身份證號:XX; 地址:XXXX, 聯繫電話:XX 郵編:XXX
具體委託事項、委託範圍:委託人委託上列受委託人在XXXXXXXX路段發生交通事故死亡一事由XXXX其代理權限為全權代理。
委託人: 受委託人:
年 月 日 年 月 日
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