未成年學生監護委託書

委託人：___________

受託人：___________

雙方經協商一致，就學校________班未成年學生________的監護事宜達成如下協議：

第一條委託人委託受託人對________代為履行監護職責。

第二條受託人履行監護職責的權限與具體要求：__________________。

第三條委託期限自____年____月____日至____年____月____日止。

第四條委託人允許（不允許）受託人將監護職責轉委託給第三人。

第五條受託人有將履行職責情況向委託人報告的義務。

第六條委託人應當支付的報酬、支付時間及方式：_________________。

第七條本協議解除的條件：_____________________________________。

第八條違約責任：_____________________________________________。

第九條協議爭議的解決方式：本協議在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，按下列第____種方式解決：

（一）提交________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向人民法院起訴。

第十條其他約定事項：_________________________________________。

第十一條本合同未作規定的，按相關法律、法規的規定執行。

委託人：___（簽字）受託人：______（蓋章）

住址：____________地址或住所：__________

聯繫電話：________法定代表人：__（簽字）

郵政編碼：________聯繫電話：____________

郵政編碼：____________

協議簽訂時間：________年________月________日