仲裁申請書格式（精選20篇）

仲裁申請書格式 篇1

申請人：

年月日

附件：

1、副本份;

2、物證件;

3、書證件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件;

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行製作。

仲裁申請書格式 篇2

案情簡介：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

20__年在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建築工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委託本律師維護其合法權益。

本律師接受委託後首先申請工傷認定，被認定工傷後到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙某某不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包後非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙某某隻能與被申請人成立勞動關係，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20__年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙某某

20__年9月24日

仲裁申請書格式 篇3

申請人：楊__，男，漢族，19__年2月2日出生，身份證號：______x，

被申請人：__建材有限公司，地址：______。

法定代表人：徐__。

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於__x8年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2__x0元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20__年2月__應聘到____建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為__x0元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月凱被____建設勞務有限公司勞務派遣到____建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被__市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經____司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《__省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的.工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2__x0元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

__市勞動仲裁委員會

申訴人：__x

20__年6月26日

仲裁申請書格式 篇4

申請人：楊X，男，漢族，__X年X月X日生，住合肥市廬陽區__路19號。

被申請人：合肥__X有限責任公司住所地：合肥__開發區__工業園__路__號。

法定代表人：__X，該公司董事長。電話：________。 仲裁請求：

一、裁令被申請人支付申請人解除勞動合同賠償金(12500元/月_10.5個月)×2倍=262500元;

二、裁令被申請人支付申請人20__年度第一、二季度獎金2萬元;

三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;

四、裁令被申請人為申請人辦理社保轉移、失業等手續。 事實和理由：

申請20__年X月進入被申請人公司從事財務工作，20__年X月調入公司銷售管理部任經理助理職務，20__年X月任商務主管工作，20__年7月之後任營銷部副經理職務。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20__年度的申請人的月基本工資為5000元，四季度獎金為4萬元，年終獎為5萬元，平均每月工資 為12500元。20__年X月申請人因事向被申請人請假，獲得被申請人的同意，請假期間

申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進行審核業務報表等工作。20__年1月1日帶薪年休假制度施實以來，被申請人一直未安排申請人休年休假，也未支付申請人未休年休假工資。20__年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個《公告》以申請人請假期間未來公司上班為由解除了與被申請人的勞動合同。申請人很是不解多次找被申請人理論，被申請人對此未作解釋。另被申請人扣發了申請人20__年第1、2季度的獎金2萬元。

申請人認為：被申請人系違法解除勞動合同，應支付賠償金;被申請人應支付申請人帶薪年休假工資;被申請人應支付申請人第一、二季度的獎金。為維護申請人合法權益，申請人特向貴委申請勞動仲裁，懇求裁如所請為感!

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20__年X 月X 日

仲裁申請書格式 篇5

申訴人：……，男，漢族，1__……出生，住所地重慶市渝中區……;聯繫電話：13x…………。

被申訴人：重慶鼎坤商貿有限公司;住所地：重慶市江北區……;法定代表人：……;聯繫電話：……。

請求事項：

1、裁決解除申訴人與被申訴人之間的勞動關係;

2、裁決被申訴人為申訴人補辦從__x5年1月至____年10月的養老保險手續、補繳養老保險費用、補發養老保險憑證並辦理養老保險關係交接手續，或者一次性支付申訴人養老保險金;

3、裁決被申訴人雙倍支付申訴人自____年2月起至同年10月20日的工資，即另支付工資13__0元;

4、裁決被申訴人支付申訴人經濟補償金x400元;

5、裁決被申訴人承擔本案全部仲裁費用。

事實和理由：

被申訴人重慶某某有限公司系湖北勁牌保健酒業有限公司重慶銷售代理商。__x4年12月底，申訴人杜俊就進入被申訴人單位，從事 "勁酒"等產品的銷售工作。雙方自此建立勞動關係，但未簽訂書面的勞動合同。

直至____年1月1日《勞動合同法》實施，被申訴人不但不與申訴人簽訂書面的勞動合同，而且未給申訴人辦理養老、失業等社會保險的參保手續。

申訴人對此多次提出要求，被申訴人均不予理睬。申訴人迫與無奈於____年x月底向江北區勞動監察部門如實作了反映。但被申訴人知悉後，不但不予改正，還於10月20日對申訴人報復性地安排工作調動。將申訴人從銷售部主管下放到郊縣搞銷售。

申訴人是通過不斷學習，努力工作，才從被申訴人的普通銷售人員一直做到銷售部主管，工資待遇也從最初幾百元到現在的1x00多元，為被申訴人貢獻了自己的全部精力與才智。鑑於被申訴人的行為不僅嚴重侵害了申訴人的合法權益，也深深傷害了申訴人的感情，故申訴人於接到公司《崗位調動通知》之日即10月20日向被申訴人遞交了書面《辭職報告》。

根據《勞動法》和《勞動合同法》第七條"用人單位自用工之日起即與勞動者建立勞動關係"及第三十八條"用人單位有下列情形之一的，勞動者可以解除勞動合同：未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的;未依法為勞動者繳納社會保險費的"的規定，申訴人有權解除雙方勞動關係，且被申訴人應為申訴人補辦社會保險。

根據《勞動合同法》第四十六條"有下列情形之一的，用人單位應當向勞動者支付經濟補償：勞動者依照本法第三十八條規定解除勞動合同的"及第四十七條"經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。本條所稱月工資是指勞動者在勞動合同解除或者終止前十二個月的平均工資"的規定，應支付被申訴人工作4年的經濟補償金以平均工資每月1x00元計為x400元。

根據《勞動合同法》第八十二條"用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資"的規定，被申訴人應雙倍支付從____年2月至10月20日的工資，扣除已支付部分，另應支付工資13__0元。

申訴人為維護自己合法勞動權益，特根據《勞動爭議調解仲裁法》規定向貴委申請仲裁，懇請貴委予以公正裁決。

此致

重慶市某某區勞動爭議仲裁委員會

申訴人：__X

____年11月11日

仲裁申請書格式 篇6

申請人：__X，男，漢族，1__X年__月__日出生，現住__X市__X區__X路__X號。聯繫電話：______。

被申請人：__有限公司，住所地：__市__區__X路__X號。電話：__X。

法定代表人：__X，職務：__X

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元_2)。　二、裁決被訴人向申請人支付__X年6月至__X年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

以上二項合計：__X元。

事實與理由：

申請人於____年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。____年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人供給我的____年6月至____年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條能夠看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(____年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，____年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元21.75_1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加

班費24893.79元(940元21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

__X市勞動爭議仲裁委員會

仲裁申請書格式 篇7

申訴人:，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;，律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20xx年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關於貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申訴人:

20xx年7月26日

仲裁申請書格式 篇8

申請人：__，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人：___公司

地址：__

法定代表人：__，電話：___

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20_0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20_年1月至今)

事實與理由：

申請人於20_年x月x日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金, 同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書格式 篇9

申訴申請人：廣州(市)__房地產有限公司

住址：__市天河東路__號

法定代表人：劉__ 電話：________

被申訴人：張__

申請要求：

1. 裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2. 被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯繫美國__大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習並支付一 切費用，學成必須為公司服務8年。__x年10月被申訴人學成回國後，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬 元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__(市)__房地產有限公司

__x1年11月8日

仲裁申請書格式 篇10

申訴人：x x x x x x

出生年月：x x x x x x

住址：x x x x x x

聯繫電話：x x x x x x

被訴人：x x x x x x設備有限公司

地址：x x x x x x 88號1幢3幢

法定代表人：x x x x x x

職務：執行董事

聯繫電話：

請求事項：

請求事項：

1、裁決被訴人繼續履行與申訴人之間的勞動合同。

2、裁決被訴人補發申訴人自其20__年9月27日違法單方面解除勞動關係之日起至開始繼續履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣24600 元計)，並補繳社保和住房公積金。

3、裁決被訴人支付申訴人自其20__年9月27日單方面解除勞動關係之日起至被訴人開始繼續履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計)的25%的補償金。

4、裁決被申訴人因未按照法律規定與申訴人簽訂勞動合同所應該從20__年9月1日起至仲裁結束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600 元計)。

事實和理由：

20__年8月1日，申訴人到被申訴人處上班，擔任被申訴人供應鏈部國際採購經理職位，根據被申訴人向申訴人所發的電子郵件錄用通知中確認：月薪24000萬元，另每月報銷600元手機費。20__年9月28日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關係，實際上，被申訴人也並未按照國家法律的規定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權益，依據我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關法律法規之規定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。

此致

敬禮

區勞動爭議仲裁委員會

年 月 日

仲裁申請書格式 篇11

申請人：______，男，19__.6.__生，漢族，身份證：______

住址：湖南省常寧市______號

電話：______

被申請人：廣州市______辦公設備廠

住所：廣州市天河區______工業區

法定代表人：______電話：______

訴訟請求事項

1、確認雙方於20__年8月20日至20__年__月__日期間存在勞動關係。

2、支付於20__年9月20日至20__年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付20__年8月20日至20__年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付20__年8月20日至20__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。

第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於20__年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20__年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。

在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

20__年8月20日至20__年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。

每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。

20__年和2020__年休假共10天沒有休息。

20__年7月12日，申請人在被申請人的衝牀車間操作衝牀機時，不慎被衝牀壓傷左手。

廣州市天河區人力資源和社會保障局於20__年9月21日作出穗天人社工傷(20__)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。

廣州市勞動能力鑑定委員會於20__年10月24日作出穗勞鑑初(20__)___號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20__年7月12日至20__年10月12日。

住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。

工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。

申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

廣州市天河區勞動爭議仲裁委員會

申請人：______

20__年月日

仲裁申請書格式 篇12

申請人：銀__，男，出生於19__年x月x日，住______

被申請人：__有限公司，住______

法定代表人：__x，性別：x，職務：____，電話：______

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金__058。70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20__年8月__日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

__市__區勞動爭議仲裁委員會

申請人：__x

20__年x月__日

仲裁申請書格式 篇13

申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯繫電話)

住址：

(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：電話：

地址：郵編：

請求事項：(要達到的目的和要求。要具體明確)

1、

2、

3、

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。

此致

仲裁申請書格式 篇14

申訴人：

被申訴人：

請求事項：

1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付20x年11月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付20x年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

事實與理由：

申訴人自20x年1月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，並簽訂勞動合同。20x年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建築安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。

自20x年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自20x年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20x年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建築安裝有限公司提出解除勞動合同，並要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建築安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書格式 篇15

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份證號：

住址：

請求事項：

1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經濟補償金__元;

2、支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額__元;

3、解除與被申請人的勞動關係，被申請人支付解除勞動關係的經濟補償金__元;

4、支付工資補償款__萬元。

以上合計：__元

5、補繳 年 月、 月， 年 月— 月社會保險;

事實和理由：

經第三人__介紹，申請人於 年 月 日入職被申請人處，任副總經理，月工資__元，以現金形式發放。入職時，被申請人、第三人同意補償申請人因跳槽導致的工資損失__萬元，其中__萬元經被申請人、第三人同意，轉為投資款，用於受讓被申請人股東曹旦初的股權，被申請人另於__年春節前支付補償款__萬元，尚欠補償款__萬元。

因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動合同，申請人決定於 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。

此致

__勞動爭議仲裁委員會

申請人：

二O__年六月十五日

仲裁申請書格式 篇16

勞動仲裁申請書(未交社保)

申請人:__，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:__×公司

地址:__

法定代表人:__，電話:__×

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1____元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計____x元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26__x元(____年1月至今)

事實與理由:

申請人於__x5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。

為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

__×勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

仲裁申請書格式 篇17

申請人:銀某某，男，出生於1980年×月×日，住北京市×

被申請人:北京某某有限公司，住北京市朝陽區

法定代表人:×，性別:職務:電話:

請求事項:

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金X8。70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12XX4元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

事實和理由:

20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

X區勞動爭議仲裁委員會

申請人:

x年x月xx日

仲裁申請書格式 篇18

申請人：郝某某。

被申請人：四川某某製藥有限公司。

地址：四川_107國道東側。

法定代表人：李某某。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金320_元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳20_年3月至20_年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

事實與理由：

申請人郝某某於20_年3月入職被申請人四川某某製藥有限公司工作。20_年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑑定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人並未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已於20_年2月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書格式 篇19

申請人：zz，男，漢族，1980年2月5日生，現住 ，身份證號： 。

被申請人：

註冊號：

住址：

法定代表人：

申請事項：

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關係。

事實和理由：

從20x年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車衝下山坡，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”於20x年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節脱位;3右尺神經斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生後，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

申請人出院後，於20x年11月21日委託右江司法鑑定中心進行了傷殘等級鑑定，右江司法鑑定中心於20x年12月5日出具[20x]臨鑑字第394號《右江司法鑑定中心司法鑑定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20x]12號《關於確立勞動關係有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關係。

為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書格式 篇20

申請人： ，性別 ，住所： ，身份證號： 。

被申請人：某有限公司，住所： 。

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經濟賠償金 元。

二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

…….

事實和理由：

年 月 日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是 ，工作時間是每天工作 小時，每週工作 天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。

……。

…….申請人認為，被申請人無故解僱申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。

為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日