鑑定申請書範文十四篇

鑑定申請書範文 篇1

___市人力資源和社會保障局：

本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯繫電話____________。

本人於_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

申請人：（簽字並按手印）

___年___月___日

鑑定申請書範文 篇2

申請人：劉女士，女，漢，42歲，19xx年xx月xx日生，住合肥市xx區路號x幢x室，電話：。

申請事項：

依法申請法院委託相關鑑定機構鑑定被告安徽xx公司向法庭提交的`證據“文件發放（回收）登記表”中的簽名“劉女士”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由：

被告安徽xx公司向法庭提交的證據“文件發放（回收）登記表”中的簽名“劉女士”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委託相關鑑定機構鑑定，以示公正。

此致

合肥市xx區人民法院

申請人：劉女士

時間：

鑑定申請書範文 篇3

申請人：，男，漢族，出生於1978年6月1日，住。身份證號：，聯繫電話： 申請事項：

依法申請鑑定申請人提供的X年8月12日合同上手寫的：“施工工期60天”、“南後外牆磚”、“7月6號封頂”、是否由所寫。

事實與理由：

申請人與被告於X年4月13日簽訂了建房合同（共兩份，雙方各執一份）。20xx年8月12日，經過雙方協商被告在申請人所執的'合同第二條（承包方式）第一款後添加文字“施工工期60天”，第五條（乙方義務）第二行“包括主體建築”後添加文字“南後外牆磚”，第六條（付款辦法）第二行“三樓封頂付2萬元”後面“四樓封頂付2萬元”下面添加文字“7月6號封頂”，並在建房合同第八條（補充條款）下面的乙方簽名處簽名。

現雙方產生糾紛且已訴至法院，被告否認申請人所執合同中上述添加文字為其所寫，根據《民事訴訟法》第76條的相關規定，申請人依法申請筆跡鑑定。

此致

孟津縣人民法院

申請人：

20xx年10月31日

鑑定申請書範文 篇4

申請人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現住：市街號，聯繫電話：

訴訟代理人：

申請事項：申請法院委託鑑定機構對醫院對陳的診療行為進行醫療過錯鑑定。

事實和理由：

申請人訴醫院一般醫療損害一案現北京市區人民法院已經立案。

為查明事實，明確職責，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對醫院對診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。

1、鑑定書認為，是導致患者死亡原因。事實是，導致患者的死亡，與無關。

2、。因此，鑑定書認為的結論是錯誤的。

故此，原告再次提出進行醫療過錯職責比例的司法鑑定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

市區人民法院

申請人：

年月日

鑑定申請書範文 篇5

房屋鑑定申請書

申請事項：

請求貴院將申請人位於黑龍江省牡丹江市愛民區紡織二路牡紡河東小區9棟5單元601室的房屋漏水的影響成度及經濟損失數額進行鑑定、評估。事實和理由：

原告王福田與被告樊國相鄰關係糾紛一案中，原告與被告系樓上樓下關係。因被告20__年6月26日開始私自改造房頂，將女兒牆蓋上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接順着牆體往下流，屋裏剛出現漏水時，就告之被告處理，被告置之不理。才導致原告家2個卧室、客廳、廚房、衞生間、陽台不同成度嚴重漏雨，嚴重時水都成水溜往下流。原告從入住8年來從未有過漏雨現象。從20__年6月28日早7點30分開始漏雨到此刻，以使原告家無法正常生活和正常居住。特申請貴院委託專業人員對損壞房屋做出公平公正的鑑定和評估。

申請人：

代理人：

20xx年9月日

鑑定申請書範文 篇6

申請人：何某洋，性別：男，x人，身份證號：，現住。

申請事項

依法申請鑑定原告服飾有限公司向法庭提交的《公司財務20xx年1月對賬單》等證據中的簽名“何某洋”三個字並非申請人本人所籤，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由

原告服飾有限公司向法庭提交的`《公司財務20xx年1月對賬單》、《公司財務220xx年2月份對賬單》、《公司財務20xx年3月對賬單》、《公司財務20xx年6月份對賬單》、《公司財務20xx年9月份對賬單》、《公司財務20xx年11月份對賬單》等證據均系原告單方製作，簽名並非申請人所寫。該簽名與申請人平時的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特徵以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的看出該簽名筆跡系他人摹仿申請人筆跡所為。

因此，為使法院依法查明本案事實，公正裁判；故申請人依法申請筆跡鑑定。

20xx年xx月xx日

鑑定申請書範文 篇7

________區人民法院:：

申請人：____________，男，漢族，________年________月________日出生，住________省________市________區________街道________村________號，身份證號：________

申請事項：

申請鑑定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協議”中________的簽名是否本人所籤。

事實與理由：

被告________向法院申請執行異議時提交簽有________名字的抵債協議不是________本人所籤。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特徵以及形成字體的結構等均有明顯的'不同、區別，可以清楚的看到該書面材料的筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經貴院第_____號民事判決書確認具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑑定，請予批准。

申請人：________

_____年________月________日

鑑定申請書範文 篇8

濟南市勞動能力鑑定委員會：

申請人：高，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東x有限公司職工。電話：

請求事項

請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進行勞動能力鑑定。

事實及理由：

申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局於20xx年5月25日作出號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的`相關規定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑑定。

申請人：高

20xx年xx月xx日

鑑定申請書範文 篇9

申請書

申請人：，男女，年月日出生，族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯繫方式：……。

法定代理人指定代理人：，……。

委託訴訟代理人：，……。

(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請求事項：

因()……號……(寫明當事人和案由)一案，申請對……(寫明鑑定種類、鑑定事項)進行鑑定。

事實和理由：

……(寫明申請鑑定的事實和理由)。

此致

人民法院

申請人(簽名或者公章)

年月日

鑑定申請書範文 篇10

申請人：被申請人：醫院，地址，聯繫電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。申請事項申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作技術鑑定;事實和理由20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作技術鑑定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的'治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作技術鑑定。

此致

區衞生局

鑑定申請書範文 篇11

申請人：

監護人：

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

申請人：

日期：

鑑定申請書範文 篇12

XX人民法院：

申請人：

請求事項

請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由

申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

日期：

鑑定申請書範文 篇13

申請人：，男，漢族，19xx年11月18日生，住。

申請事項：

依法申請鑑定被告河南省建築安裝工程公司向法庭提交的“收到條”中的簽名‘王’三個字不是申請人本人所籤，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由：

被告河南省建築安裝工程公司向法庭提交簽有申請人名字的“收到條”一份（收到條的內容：今收到河南省建安公司鋼材款50000元，20xx年9月15日，王），該收到條的內容及簽名均不是申請人所寫。收到條上的簽名筆跡與申請人平時的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特徵以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的.看到該收到條上的筆跡系他人摹仿申請人筆跡所形成的。況且，被告購買申請人鋼材後，申請人從沒有受到過被告五萬元的鋼材款。

為使法院依法查明本案事實，追究嫌疑人摹仿、偽造申請人筆跡的法律責任，故申請人特依法申請筆跡鑑定。

此致

X人民法院

申請人：

20xx年XX月XX日

鑑定申請書範文 篇14

市中級人民法院：

貴院受理的集團和熱電有限公司建設工程合同糾紛，管轄權異議上訴一案。我方對原告提供的建設項目竣工報告中的這一個證據有所異議，認為該證據系原告變造而成，該證據備註欄中關於管轄，免責等內容的條款均系變造而成。所以不應該具備法律效率。現在根據《民事訴訟法》的相關規定，申請對該證據的真實性進行司法鑑定。當貴院審理本案的'時候，對於證據原件應該進行質證，並且根據司法鑑定的結論對該證據的真實性進行認定。原告不能出示該證據原件或者是證據原件，是汗改變造貴院，依法判決將本案移送有管轄權的法院進行審理。若產品該證據是篡改，依法按民事訴訟追究相關責任人的法律責任。申請事項對於醫院醫療過錯進行鑑定，如果存在過錯，請確定參與度。申請人對醫院醫療糾紛一案已經貴院受理方案已經醫療事故鑑定，鑑定結論雖然過不成醫療事故。但從分析意見中可以明確，醫院的醫療行為存在嚴重過錯，申請人也堅持認為醫院的治療方法存在醫療過錯。

申請人：

20xx年xx月xx日