貧困家庭證明模板

學校：

貴校學生__________其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：

一、 家庭人口______人，家庭年收入約________元;

二、 主要收入來源：

______________________________________________________________________________________________________________

三、目前家庭主要困難：□收入來源單一 □勞動力較少 □醫療支出較大 □其它

_______________________________________________________________(填寫) 確屬貧困家庭。特此證明。

村委會(或街道居委會)或家庭聯繫人所在單位 鄉、鎮(含)或街道民政部門

蓋章 蓋章

地 址： 地 址：

經辦人： 經辦人：

年 月 日 年 月 日

蓋章單位聯繫電話：___________ 蓋章單位聯繫電話：_________

注：請用黑色鋼筆或黑色簽字筆一次填寫完畢，塗改、填寫不完整恕不受理。