學生離校安全家長承諾書（精選19篇）

學生離校安全家長承諾書 篇1

畢業班學生畢業前離校，學生和家長保證做到以下幾條：

一、嚴格遵守國家法律法規、《高等學院學生行為準則》和《石家莊計算機職業學院學生手冊》中的各項規定；不做有損大學生形象的事。

二、認真複習所學課程，經常與系領導、班主任和同學保持聯繫，按時返校參加各類型考試、考查，按時完成與畢業有關的各項任務。

三、認真履行《中石家莊計算機職業學院學生手冊》中的《學生請銷假制度》。

四、身體不適要及時醫治；切實注意人身和財物安全，提高安全防範意識和自我保護能力，防止各種事故的發生。

五、發生突發事件或重大情況應立即報告政府職能部門進行處理，並馬上聯繫班主任、系領導和學院；發生人身傷害事故應當依據《學生傷害事故處理辦法》的規定（部令第12號）處理。

六、尊重當地少數民族的民俗習慣；遵守試用、見習等用人單位的各項規章制度，服從管理。

七、學生必須將自己畢業前離校的情況及本保證書內容如實告知家長，在徵得家長同意後，由自己及其家長自願簽署本保證書。家長要督促孩子履行本保證書。

八、學生及其家長必須確保本保證書內容的真實性，如有變更特別是聯繫方式發生變化，必須立即向輔導員和系領導報告；由於提供虛假信息所造成的後果，由家長和學生承擔責任。

九、學生必須嚴格遵守本保證書的條款；如有違反，對於所造成的一切後果和損失，均由學生及其家長承擔，學院和經管系對此不承擔任何責任。

學生簽名：________________

家長簽名：________________

日期：________________

學生離校安全家長承諾書 篇2

本人已知我的孩子大四提前就業工作，特向學院申請於年月日離校，前往單位正式入職，併為其保證做到以下幾點：

1、學生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動協議，給用人單位留下好印象。

2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，並且注意個人的安全，如出現安全事故，後果自負。

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，並做到每週主動以書面或電話方式向系輔導員彙報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校。

4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，並按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師保持聯繫，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

學生簽名：

家長簽名：

XX年XX月XX日

學生離校安全家長承諾書 篇3

畢業班學生畢業前離校，學生和家長保證做到以下幾條：

一、嚴格遵守國家法律法規、《高等學院學生行為準則》和《石家莊計算機職業學院學生手冊》中的各項規定；不做有損大學生形象的事。

二、認真複習所學課程，經常與系領導、班主任和同學保持聯繫，按時返校參加各類型考試、考查，按時完成與畢業有關的各項任務。

三、認真履行《中石家莊計算機職業學院學生手冊》中的《學生請銷假制度》。

四、身體不適要及時醫治；切實注意人身和財物安全，提高安全防範意識和自我保護能力，防止各種事故的發生。

五、發生突發事件或重大情況應立即報告政府職能部門進行處理，並馬上聯繫班主任、系領導和學院；發生人身傷害事故應當依據《學生傷害事故處理辦法》的規定（部令第12號）處理。

六、尊重當地少數民族的民俗習慣；遵守試用、見習等用人單位的各項規章制度，服從管理。

七、學生必須將自己畢業前離校的情況及本保證書內容如實告知家長，在徵得家長同意後，由自己及其家長自願簽署本保證書。家長要督促孩子履行本保證書。

八、學生及其家長必須確保本保證書內容的真實性，如有變更特別是聯繫方式發生變化，必須立即向輔導員和系領導報告；由於提供虛假信息所造成的後果，由家長和學生承擔責任。

九、學生必須嚴格遵守本保證書的條款；如有違反，對於所造成的一切後果和損失，均由學生及其家長承擔，學院和經管系對此不承擔任何責任。

保證人：

學生學生（簽名）：

學生家長（簽名）：

聯繫電話：

__年__月__日

學生離校安全家長承諾書 篇4

為了確保離校外出期間的安全，嚴格與學院之間的責任界限，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及有關政策文件精神，結合本人的實際情況，特向學院作如下安全保證：

一、本人因個人原因，自願申請離校，離校起止時間為：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

二、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

三、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，並對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防範意識，採取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

三、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

四、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

五、離校期間，我將主動與家長、輔導員和學院保持聯繫，隨時保持通訊暢通，並如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

六、本人自願遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切後果和責任，學院對此概不負責。

七、本保證書由繫留存。

學生簽名：________________

家長簽名：________________

日期：________________

學生離校安全家長承諾書 篇5

本人已知我的孩子大四提前就業工作，特向學院申請於______年___月___日離校，前往單位正式入職，併為其保證做到以下幾點：

1、學生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動協議，給用人單位留下好印象。

2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，並且注意個人的'安全，如出現安全事故，後果自負。

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，並做到每週主動以書面或電話方式向系輔導員彙報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校。

4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，並按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師保持聯繫，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

學生簽名：________________

家長簽名：________________

日期：________________

學生離校安全家長承諾書 篇6

首先祝賀你們順利完成會考，學校將以你們為榮，並期待着你們的佳音。為使我校畢業生離校工作有序進行，現將畢業生離校工作的要求、具體安排及注意事項告知如下，班主任在學生離校之前要加強以下幾個方面的教育，學生必須無條件遵守以下條約：

1、回家途中注意交通安全，不乘坐“三無”車輛、非法營運車輛、摩托車；嚴禁追車、爬車；馬路行走靠右邊，通過馬路要做到“一停、二看、三通過”。

2、學生回家途中嚴禁到塘邊、河邊、水田邊玩水、洗手、洗腳、游泳、摸魚、捉蝦；途經河、塘學生行走時遠離靠水一面，以防不慎摔倒、滑落。

3、學生離校後不得走親串友；不得私自組織集體外出玩耍，如發生事故，由組織者承擔全部的責任。

4、學生離校後不得結夥打架、鬥毆、不準尋釁滋事，遇到侵害時要立即報警。

5、學生離校後應注意食品衞生和飲食安全，不到無證經營和不衞生的攤點、餐館就餐；不吃腐爛、變質和有毒食物。

6、學生離校回家途中要注意森林防火，不得將火種帶進山林，防患森林火災事故的發生。

7、學生回到家後，要電話告知其班主任，以便確認學生的去向、人身安全。

學生簽名：________________

家長簽名：________________

日期：_______________

學生離校安全家長承諾書 篇7

本人已知我的孩子大四提前就業工作，特向學院申請於年月日離校，前往單位正式入職，併為其保*做到以下幾點：

1、學生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動協議，給用人單位留下好印象。

2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，並且注意個人的安全，如出現安全事故，後果自負。

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，並做到每週主動以書面或電話方式向系輔導員彙報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保*公司能夠讓本人按時返校。

4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，並按時回校參加該門課程的考試，保*能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師保持聯繫，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保*在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

承諾人：

20xx年xx月xx日

學生離校安全家長承諾書 篇8

為了配合學校做好畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

二、在自願離校期間，保管好自己的錢、財、物等，並對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防範意識，採取必要的安全防護措施，保證自身的安全。如出現安全問題，學校不負任何責任。

三、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

四、走上實習崗位後，遵守實習或工作單位的各項規章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

五、經常與學校保持聯繫，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，並告知學校新的實習或工作單位及聯繫方式。

六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

八、本人自願遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切後果和責任，學校對此概不負責。

實習單位及地點：_______________________________________________

實習時間：_____________________________________________________

學生簽名：________________

家長簽名：________________

日期：________________

學生離校安全家長承諾書 篇9

尊敬的老師：

我叫，是xx級本科產品設計專業1班學生，我因大四上學期課程結束，要出去實習，申請於20xx年月日至20xx年2月13日不在學校住宿，居住地為安徽淮南。

在校外期間我將嚴格遵守法律法規和校規校紀，時刻注意自身安全，安全問題由個人負責；同時保證按時參加學院組織的一切活動，請批准。

申請人：

20xx年xx月xx日

學生離校安全家長承諾書 篇10

為了更好地適應經濟社會對人才的需求，提高自身的工程實踐能力和自身的就業競爭力，自願申請離校到參加專業實訓，我和家長完全同意並嚴格遵守如下承諾：

一、在參加專業實訓期間，自覺遵守國家的法律法規，自覺遵守學校、學院及實訓機構的各項規章制度。若有違法違紀現象，我願意承擔一切法律責任及校紀校規處理。

二、在參加專業實訓期間，發生一切人身安全、財產安全和意外事故，完全由我本人及家庭承擔，學校和學院不承擔任何責任和費用。

三、在參加專業實訓期間，保證經常和班主任保持聯繫，及時通報實訓及相關情況，保證嚴格按照學校及學院的要求，完成教學計劃規定的各門課程，保證修滿專業培養方案所規定的學分。因實訓所耽誤的重修、考試、考查及未修滿所規定的學分等，我願意承擔全部責任及因此所帶來的所有後果，與學校及學院無關。

四、在參加專業實訓期間，必須嚴格按學校要求，按時交清學費、書費和住宿費。

五、我保證在20xx年xx月xx日前返回學校，若推遲返校按曠課論處，並完全同意按延安大學學生守則的相關規定處理。

六、本承諾生效的期限為：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

承諾人（簽字）：

日期：

學生離校安全家長承諾書 篇11

為了更好地適應經濟社會對人才的需求，提高自身的工程實踐能力和自身的就業競爭力，自願申請離校到參加專業實訓，我和家長完全同意並嚴格遵守如下承諾：

一、在參加專業實訓期間，自覺遵守國家的法律法規，自覺遵守學校、學院及實訓機構的.各項規章制度。若有違法違紀現象，我願意承擔一切法律責任及校紀校規處理。

二、在參加專業實訓期間，發生一切人身安全、財產安全和意外事故，完全由我本人及家庭承擔，學校和學院不承擔任何責任和費用。

三、在參加專業實訓期間，保證經常和班主任保持聯繫，及時通報實訓及相關情況，保證嚴格按照學校及學院的要求，完成教學計劃規定的各門課程，保證修滿專業培養方案所規定的學分。因實訓所耽誤的重修、考試、考查及未修滿所規定的學分等，我願意承擔全部責任及因此所帶來的所有後果，與學校及學院無關。

四、在參加專業實訓期間，必須嚴格按學校要求，按時交清學費、書費和住宿費。

五、我保證在20xx年xx月xx日前返回學校，若推遲返校按曠課論處，並完全同意按延安大學學生守則的相關規定處理。

六、本承諾生效的期限為：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

承諾人：

年X月X日

學生離校安全家長承諾書 篇12

為樹立當代大學生良好的精神風貌、維護學校良好的社會聲譽。根據學校學生管理規定的相關要求，本人自願簽署學生離校安全承諾書，現承諾如下：

1、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規範，堅持四項基本原則，愛黨愛國，不信謠不傳謠。

2、離校期間，注意自身儀表和舉止，做文明公民，展現當代大學生良好的精神風貌，不做任何有損學校榮譽的事情。

3、離校期間，本人將主動與輔導員、班主任保持聯繫，確保信息暢通，並如實告之自己的情況，若因自身原因影響相關事宜的'落實，責任由本人自負。

4、本人此次離校已徵得家長同意，並且本人和家長都已知曉學校《學生手冊》中的各項規定。

5、本人將按規定準時返校，並及時向輔導員、班主任報到，不無故延遲返校。

6、離校期間，本人將增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人及家長承擔。

本人已完全知曉以上內容，並信守承諾！

承諾人（簽字）：

日期：

學生離校安全家長承諾書 篇13

尊敬的校領導：

我是X年級X班，因身體不適，至醫院檢查醫生開了3個療程（半年）中藥治療，需每日煎服。為不影響宿舍同學和宿舍用電安全（需大功率電器），特此申請校外住宿。懇請老師（校長、主任）批允！

申請人：

20xx年xx月xx日

學生離校安全家長承諾書 篇14

為配合學校加強對20xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規範自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維繫學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的.相關要求，本人自願簽訂20xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

1、本人因自身原因，自願申請離校，離校起止時間為：日期： 至 月 日。

2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規範，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的.相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯繫，隨時保持通訊暢通，並如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

本人已完全知曉以上內容，並信守承諾！

承諾人：

年X月X日

學生離校安全家長承諾書 篇15

為保學生的午休安全，杜絕一切意外事故發生，學校特制訂此安全承諾書。學校、社會、家長共同配合，教師學生互相監督，確保每一位學生不出任何安全問題。

1、上午作息時間不變，早上學校開校門時間為7：30，11：00放學；從中午放學到下午2：00為午休時間；下午開校門時間為2：00，下午5：30放學。

2、要求學生下午2：00前不準到校，未開校門前，嚴禁學生在校外附近的小巷邊及小賣部裏逗留、玩耍。學校不安排學生在校午休，午休時間由家長監督學生在家午睡。午休時學生不得隨便外出。

3、午休期間，學生若由特殊情況外出，須經家長同意並陪同。外出時要時刻注意交通安全，注意前後左右的來往車輛，保證人身安全。

4、注意防火、防電、防盜、防疫、防雷電，不準到河流、湖泊、水庫等地方游泳，不準到礦坑、崖頭等危險地帶玩耍，確保學生人身安全。

5、加強學生的養成教育，不準到遊戲廳、網吧、枱球室、旱冰場等不利於兒童身心健康的娛樂場所。嚴禁學生結夥外出，打架鬥毆。不閲讀不健康的書籍。爭當文明少年。

6、要求學生養成良好的衞生和生活習慣，要從小做起，從我做起，生活作息要有規律。預防食物中毒，預防各種傳染病的發生。

學生離校安全家長承諾書 篇16

本人是雲南省xx學校xx班學生，被錄用，進入該公司（單位）進行專業實習實訓。實習期從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。

本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關於校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、彙報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位（公司）的`管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批准後方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衞生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不進入吧、歌廳等休閒娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。

5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯繫，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信。離開實習單位前必須找駐廠老師籤辭職申請表。

6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《雲南省國際交流協會》無任何連帶關係。

7、在實習期結束之前，學生不得私自聯繫其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切後果自負。

承諾人：

年X月X日

學生離校安全家長承諾書 篇17

為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

本人鄭重承諾如下：

1、不參與打架鬥毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博;課餘時間多參加有意義的活動，積極抵制網絡詐騙、高利借貸、網戀等活動。

2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍;不涉足營業性網吧、遊戲室、歌舞廳等娛樂場所。

3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，並給門衞出示《請假條》(班主任親筆簽字的出門條)。遵守學校的各項規章制度，並服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

4、遵守學校學生宿舍作息制度，不晚歸、不夜不歸宿，不帶外來人員及異性人員進入宿舍，特別是留宿;不在校園、樓道、教室等場所進行危險性遊戲，不攀爬校內建築物或學校圍牆;不玩火玩電，不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品;

5、增強安全防範意識，提高自我保護能力;不與社會上的閒散青年交往，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品。

6、有特異體質或特殊疾病的(包括已經突發、偶發過的或常發的疾病)應告知班主任和老師，如癲癇病、精神病、癔病、憂鬱症、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則後果由本人及家長負責。如身體不適應及時到正規醫院或社區衞生服務中心看病、購藥，並向班主任報備。

以上條款學校在日常教學活動中會反覆進行教育，請家長、監護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規範。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切後果將自負。

本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切後果自負。

承諾人：

20_年_月_日

學生離校安全家長承諾書 篇18

高校：

1、離校前認真填寫離校安全承諾書，上交本班班長；

2、路上注意安全，嚴格遵守交通法則，不搭乘無牌無照的摩托車、汽車等交通工具，不要擅搶車道，不要亂穿馬路；

3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。

4、隨身攜帶貴重物品的，保持謹慎，防盜防騙；離校時把自己的貴重物品不要放在宿舍，以免被盜；

5、禁止參加非法集會等不文明活動；注意飲食，確保身體健康；在車上遇到陌生人給的吃、喝物品，不要接受；

6、離校期間保持手機暢通，輔導員可以隨時保持聯繫，由於離校無法及時得到的通知產生的後果，個人承擔責任；

7、最後一名離開宿舍的.同學一定要拔下電源插頭、關好水電和窗户、鎖好宿舍門，每位同學請保管好自己的貴重物品，最後一名離開宿舍的同學，需到輔導員處領取封條，離校簽字；

8、離校前，主動在輔導員處留下便於聯繫的聯繫電話，並在到家後立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯繫，並告知原因，履行請假手續；（不允許出現買不到車票的情況）

9、離校之際，不允許外出旅遊或組團、結隊旅遊、如有外出打工或工作等，必須到輔導員處親自辦理相關手續（需家長寫情況説明一份，並簽字；

本人已瞭解離校及學校學生手冊的各項規定，並確定已經告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規定來執行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！

離校後所有行為均視為自身行為，如果出現違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。

承諾人：

年X月X日

學生離校安全家長承諾書 篇19

為樹立當代大學生良好的風貌、維護學校良好的社會聲譽。根據學校學生管理規定的相關要求，本人自願簽署學生離校安全承諾書，現承諾如下：

1、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規範，堅持四項基本原則，愛愛國，不信謠不傳謠。

2、離校期間，注意自身儀表和舉止，做文明公民，展現當代大學生良好的風貌，不做任何有損學校榮譽的事情。

3、離校期間，本人將主動與輔導員、班主任保持聯繫，確保信息暢通，並如實告之自己的情況，若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

4、本人此次離校已徵得家長同意，並且本人和家長都已知曉學校《學生手冊》中的各項規定。

5、本人將按規定準時返校，並及時向輔導員、班主任報到，不無故延遲返校。

6、離校期間，本人將增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人及家長承擔。

本人已完全知曉以上內容，並信守承諾！

家長聯繫方式（手機）：

承諾人（簽字）：

家長姓名：

本人聯繫電話：

日期：