學生留校察看保證書
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姓名性別年齡班級申請處分名稱留
校
察
看
處
分
原
因留
校
察
看
保
證
書本人保證留校察看期間,將嚴格要求自己,服從學校老師管理,遵守學校各項規章制度,若今後再發生遲到、曠課等其他違紀現象,自願接受學校作開除學籍處理。
學生簽字:
年月日家
長
意
見
家長簽字:
年月日班
主
任
意
見
簽字(章):
年月日學
生
處
審
核
意
見
學生處簽字(章):
年月日備
注
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