暑假醫學實習報告總結

臨牀醫學實習後，感想諸多，實習活動已經結束好長時間了，但是直到今天，實習留給我的思考還在腦子裏面回想。我不知道那些感覺、那些思路要在我心裏停留多長時間，也不知道這些思路留在心裏面是好還是壞。自打有了那樣一些經歷之後，整個人都有所變化，現在彷彿還在變化着。對我來説這次實習心得作業彷彿比以往任何一次作業都要困難，猶豫了很長時間不能下筆。腦子裏面的東西從來沒有像現在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面説得太亂，還希望大家見諒。

給我印象最深的是王教授講的”結合臨牀量表治療強迫症患者”。在那次課中，我第一次全面接觸到了如何謄寫患者病歷。

病歷的謄寫要體現以下幾個部分：

1.患者的一般情況。姓名，年齡，職業，籍貫，住所等等。

2.主訴情況。即患者家屬提供的有關患者的情況。

3.患者的現病史。患者提供的有關自己的現在患病情況。

4.患者的既往史。患者或家屬提供的有關患者以前患病的情況。特別注意要確定，患者是否有器質性腦外傷，還要特別考慮患者是否有酒精依賴。

5.患者個人史。包含有順產與否，父母性格，生活環境，工作情況，學習情況，煙酒史，婚姻戀愛史，家族史等等。

6.精神科檢查。意識障礙檢查，感知覺障礙檢查，思維活動障礙檢查，注意力障礙檢查，記憶力障礙檢查，智力活動障礙檢查，有無自制力檢查，情緒情感活動障礙檢查，意志行為活動障礙檢查等等。

7.量表測評。b超檢驗報告，x光檢驗報告等等。

據王健老師介紹，全部報告要在72小時內全部寫完，其中任何一項沒有完成，都要打回去從做，不能給患者確診。

這部分的病歷謄寫要求介紹，只佔全部實習教學內容的一小部分，大概只用了不到三十分鐘的時間，但是我感覺它對我們醫師來講格外重要。它是醫師確診的主體思路，換句話説就是你醫師的思路落實到哪一步，才能給眼前的個案定性的問題。病歷的嚴謹與否能體現一個醫院，一個醫師醫術水平的高低。也嚴重關係到確診的準確性，直接涉及患者的就診與治療，干係重大。

在以往的教科書上，只是簡單談到要了解求助者的一般情況，軀體症狀，心理症狀，家庭支持系統結構，要輔助量表測評。但是，書本上的介紹沒有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強調以下幾點。

1.要凸現既往史，特別要注意排除器質性腦病對神經症的影響.比如肺性腦病，肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。

2.在個人史部分，(首先老師的層次劃分就十分細緻，比書本上的周到。另外老師特別強調)從國小到大學的學習生活部分問得要細，幾乎是只要患者有挫折就要問為什麼。在家族史裏，要問父母兩系三代內成員近親婚配情況。