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田地租賃合同範本(精選9篇)

田地租賃合同範本(精選9篇)

田地租賃合同範本 篇1

發包人: (以下簡稱甲方)

田地租賃合同範本(精選9篇)

承包人: (以下簡稱乙方)

為響應國家農村土地流轉的號召,開發利用田地,發展農村經濟。經甲乙雙方協定,甲方同意將 地段農田計面積 五 畝,租賃給乙方開發經營。為保障甲乙雙方的合法權益,協議如下:

一、乙方以租賃的方式承包甲方的農田,自主進行種植、經營,甲方不得以任何藉口進行干涉、干預,否則甲方應承擔乙方在承包期內的全部損失。

二、年限

租賃農田期限為 年,(從 年 月至 年 月止)。

三、土地租金事項

租用土地價格為每畝 元/年,每年總計 元,租金的交納采取按每年支付的方式,由乙方於每年的 月 日交納給甲方,租賃期間不再產生其他費用。

四、甲方的權利與義務

1、甲方有權按照本協議約定向乙方收取租金。

2、租賃期間甲方必須協助乙方處理好周邊關係,積極提供各項基礎服務。

3、甲方應保證在承租期內提供完善合法的耕地使用權。

4、租賃期內,甲方不得另行租賃該地塊且不得因人員變更影響合同執行。

五、乙方權利與義務。

1、乙方應按照本協議約定向甲方交納租金。

2、在租賃期內,乙方從事合同約定項目的生產經營。

3、乙方有權使用租賃土地周邊的水、電及道路等基礎公用設施。

4、乙方可在該地塊建設與約定用途有關的生產生活設施。

5、承租期滿在同等條件下乙方享有優先承租權。

六、合同的終止,有下列情況之一的,可提前終止合同。

1、雙方協商解除;

2、如甲方基礎設施如水、電、道路無法使用,或其它原因造成乙方無法正常生產的;

3、如因國家政策調整或其它不可抗力,導致合同不能履行或合同目的不能實現的(但國家對該地內的植物、設施補償由乙方享受);

七、違約責任

1、乙方未按合同支付租金,甲方有權解除合同。

2、甲方中途無故終止合同,除應向乙方支付違約金外並賠償相關經濟損失。

八、爭議解決方式

本協議在履行過程中發生爭議的,由雙方當事人協商解決,協商不成的,雙方均可向有管轄權的人民法院起訴。

九、此協議一式兩份,甲乙雙方各持一份。協議自簽訂之日起生效,具有法律效力。

甲方簽字: 乙方簽字:

年 月 日

田地租賃合同範本 篇2

甲方:

乙方:

甲乙雙方本着互利的前提,在國家的法規政策指引下,經過雙方平等友好協商,現簽訂如下合同。

一、地址和租金

甲方將中新鎮福和五聯村温大田現有農田 畝,租給乙方作農作物耕種使用,租期從 年 月 日至 年 月 日,共 年。每年每畝租金為人民幣 元整。

二、付款方式:乙方在簽訂本合同後, 年度的田租 元,以後每年田租在當年新曆1月20日交清,逾期20天不繳納當年田租,乙方作自動退場,場內所有農作物歸甲方所有(除乙方可拆遷的材料和物質外)。

三、乙方在承包期內,甲方有義務協助乙方場內水電使用,但建設費用和其他費有全部由乙方承擔。

四、乙方在承包期內,若該土地被徵用甲方按乙方實際佔用時間計算田租,土地徵用款和場內青苗補償歸甲方所有,場內設備蔬菜大棚拆遷補償歸乙方所有。

五、乙方在承包期內,甲方無權干涉乙方的正常經營,乙方屬於自負盈虧經營,與甲方無關。

六、違約責任:在承包期內甲方如有違約,甲方要賠償乙方所有經營管理成本,如乙方違約,甲方有權取消合同。

七、乙方在承包期滿後,若有意續租,在同等條件下,乙方擁有優先權,若乙方不續租,乙方有權把自己的蔬菜大棚材料和物資搬走。

八、本合同一式三份,甲乙雙方各執一份,見證方檔案一份,本合同從簽字之日起生效。

甲方代表人簽名: 乙方代表人簽名:

年 月 日

田地租賃合同範本 篇3

出租方:___________ (以下簡稱甲方)

承租方:雲龍龍騰養殖專業合作社(以下簡稱乙方)

為了農業科學技術的推廣,改變傳統陳舊的農業耕作形式,甲方將集體承包土地租給乙方,用於農業科技的開發應用。根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規和政策規定,甲乙雙方本着平等、自願、有償的原則,簽訂本合同,共同信守。

一、土地的面積、位置

甲方自願將位於功果橋鎮下塢村____________村民小組面積________畝,農用耕地承租給乙方使用。土地方位東起_______________,西至_______________,北至_________,南至_______________。附《土地承包合同》複印件經甲乙雙方簽字確認。

二、土地用途及承租形式

1、土地用途為農業開發、推廣、培訓、服務及農業種植和養殖。

2、承租形式:集體承租經營。

三、土地的承租經營期限

該地承租經營期限為壹年,自20xx年4月10日至20xx年4月11日止。

四、 承租金及交付方式

1、該土地的承租金為每畝每年人民幣1000元,承租金每年共計人民幣______元。

2、合同簽訂後3日內乙方向甲方全額交納本年度的承租金。

五、甲乙雙方的權利和義務

(一)甲方的權利和義務

1.對土地開發利用進行監督,保證土地按照合同約定的用途合理利用。

2.按照合同約定收取承租金;在合同有效期內,甲方不得提高承租金。

3.保障乙方自主經營,不侵犯乙方的合法權益。

4.協助乙方進行農業高新技術的開發、宣傳、褒獎、應用。

5.按照合同約定,保證溝渠暢通,保證有效灌溉。

6.保證給予乙方以甲方村民同等的待遇。

7.在合同履行期內,甲方不得重複發包該地塊。

(二)乙方的權利和義務

1.按照合同約定的用途和期限,有權依法利用和經營所承租的土地。

2.享有承租土地上的收益權。

3.享受國家規定的優惠政策。

4.享有對公共設施的使用權。

5.乙方不得用取得承租經營權的土地抵償債務。

6.保護自然資源,搞好水土保持,合理利用土地。

7、合同結束後,乙方必須將農作物收割至不高於10公分,地膜由甲方自行處理。

六、合同的轉租

1.在本合同有效期內,乙方經過甲方同意,遵照自願、互利的原則,可以將承租的土地全部或部分轉包給第三方。

2.轉包時要簽訂轉包合同,不得擅自改變原來承租合同的內容。

3.本合同轉租後,甲方與乙方之間仍應按原承租合同的約定行使權利和承擔義務;乙方與第三方按轉租合同的約定行使權利和承擔義務。

七、合同的變更和解除

1.本合同一經簽訂,即具有法律約束力,任何單位和個人不得隨意變更或者解除。經甲乙雙方協商一致簽訂書面協議方可變更或解除本合同。

2.在合同履行期間,任何一方法定代表人或人員的變更,都不得因此而變更或解除本合同。

3.本合同履行中,如因不可抗力致使本合同難以履行時,本合同可以變更或解除,雙方互不承擔責任。

4.本合同履行期間,如遇國家建設徵用該土地,甲方應支付乙方在承租土地上附着物費用,並根據乙方承租經營的年限和開發利用的實際情況給予相應的補償。

5.本合同期滿,如繼續承包,乙方享有優先權,雙方應於本合同期滿前十日內簽訂未來承租合同。

八、違約責任

1.在合同履行期間,任何一方違反本合同的約定,視為違約。違約方應按土地利用的實際總投資額和合同未到期的承租金額的20% 支付對方違約金,並賠償對方因違約而造成的實際損失。

2.乙方應當按照本合同約定的期限足額支付租金。如乙方逾期30日未支付租金,則甲方有權解除本合同。

3.本合同轉租後,因甲方的原因致使轉租合同不能履行,給轉租後的承租方造成損失的,甲方應承擔相應的責任。

九、合同糾紛的解決辦法

本合同履行中如發生糾紛,由爭議雙方協商解決;協商不成,雙方向當地人民法院請求裁決。

十、本合同經甲乙雙方簽章後生效。

十一、本合同未盡事宜,可由雙方約定後作為補充協議,補充協議(經公證後)與本合同具有同等法律效力。

十二、本合同一式二份,甲乙雙方各一份。

出租方(甲方):(簽字)_____________

承租方(乙方):(蓋章)雲龍龍騰養殖專業合作社

乙方項目責任人:(簽字)_________

簽約日期:20xx年 月 日

簽約地點:下塢村民委員會

田地租賃合同範本 篇4

出租方:___________(以下簡稱甲方) 身份證號碼:___________

承租方:___________(以下簡稱乙方) 身份證號碼:___________

根據國家有關規定,甲、乙雙方在自願、平等、互利的基礎上,甲方將個人經營的農用耕地租給乙方,用於農作物耕種。甲方將其合法擁有的農田租賃給乙方使用的有關事宜,雙方達成協議並簽訂租賃合同如下:

第一條 農田基本情況及經營用途

1、農田基本情況

甲方將其合法擁有的位於 的農田出租給乙方使用,面積共 畝。

2、經營用途

乙方租賃甲方農田用於 。

第二條 租賃期

租賃期為 ,即從 年 月 日起至 年 月 日止。

第三條 承租金及交付方式

1.該土地的承租金為每畝每年人民幣__________元,承租金每年共計人民幣___________元。

2.每年_____月_____日前,乙方向甲方全額交納本年度的承租金。

第四條 甲乙雙方的權利和義務

(一)甲方的權利和義務

1.對土地開發利用進行監督,保證土地按照合同約定的用途合理利用。

2.按照合同約定收取承租金;在合同有效期內,甲方不得提高承租金。

3.保障乙方自主經營,不侵犯乙方的合法權益。

(二)乙方的權利和義務

1.按照合同約定的用途和期限,有權依法利用和經營所承租的土地。

2.享有承租土地上的收益權和按照合同約定興建、購置財產的所有權。

3.享受國家規定的優惠政策。

4.享有對公共設施的使用權。

5.乙方可在承租的土地上建設與約定用途有關的生產、生活設施。

6.乙方不得用取得承租經營權的土地抵償債務。

第五條 違約責任

1.在合同履行期間,任何一方違反本合同的約定,視為違約。違約方應按土地利用的實際總投資額和合同未到期的承租金額的20% 支付對方違約金,並賠償對方因違約而造成的實際損失。

2.乙方應當按照本合同約定的期限足額支付租金。

3.本合同轉租後,因甲方的原因致使轉租合同不能履行,給轉租後的承租方造成損失的,甲方應承擔相應的責任。

第六條 此合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,自簽字之日生效,具有相同法律效力。

甲方簽字: 乙方簽字:

聯繫電話: 聯繫電話:

見證人:

年 月 日

田地租賃合同範本 篇5

甲方:排樓村五組村民

乙方:通山政華家庭農場

為了發展地方經濟,合理促進地方資源,經雙方充分協商,就甲方所在地唐山水田田地的使用權轉讓事宜達成如下條款:

一、轉讓面積和四至

該地的總面積約11.36畝。東邊到山腳下,南面到旱地,西邊至小水溝,北邊到106國道。

二、租金和付款方式

該田地每畝每年租金168元,在合同簽訂之日交20xx年度的租金,以後每年12月30日前交付下一年度的租金。

三、租賃年限

該田地轉讓年限為20xx年,自20xx年元月1日起至2034年12月30日止。

四、田地用途

乙方所租用田地只能依法依規從事農林種、養殖業等,不得擅自改變田地用途。

五、乙方在開發期間,普通技工在同等條件下優先使用甲方民工。

六、經營管理權限

在本合同範疇內的經營、管理權歸乙方所有,任何單位和個人不得以 任何藉口進行侵犯。

七、在不違反國家法律、行政法規的前提下,乙方在租用期內可以自主採取轉包、出租等方式,實行土地承包經營權流轉,土地承包經營權流轉取得的收入全部歸乙方所有。

八、雙方責任

甲方在界內如甲方與乙方發生糾紛所造成的損失,由甲方承擔一切經濟、法律責任。

九、在租賃期內,甲乙任何一方未經對方書面同意不得擅自變更或解除合同。如縣政府收儲,責任土地補償歸甲方,地面附屬物補償歸乙方。

十、本合同履行期間,如有下列情形發生,甲乙雙方仍需按本合同約定履行各自義務:

1、甲方或乙方負責人、經辦人變更。

2、甲乙雙方名稱變更。

十一、本合同未盡事宜,由甲乙雙方協商解決,如發生糾紛而另一方不願意協商的,任何乙方均可向通山縣人民法院提起訴訟。

十二、本合同一式三份,雙方各執一份,村委會一份,經雙方簽字或蓋章後生效,均具有同等法律效力。

甲方簽字: 乙方簽字:

簽證單位:

20xx年1元10日

田地租賃合同範本 篇6

甲方:

乙方:

甲、乙雙方本着公平、自願、有償的原則,通過平等協商,現將土地租賃事宜簽訂合同事項:

一、租賃範圍和用途

甲方經村委同意並報相關部門批准,將其承包的位於 鄉______村面積____畝(租地面積以實際丈量為準)農用集體耕地租賃給乙方使用。乙方租賃土地的用途為 .

二、年限

租賃期限為 年,從 年 月 日起至 年 月 日止,共 年。

三、土地租金事項

租用土地價格為每畝 元/年,每年總計 元, 租金的交納采取按年支付的方式,由乙方於每年的 月 日交納給甲方,租賃期間不再產生其他費用。

四、甲方的權利和義務

1、甲方有權按照本協議約定向乙方收取租金。

2、租賃期內甲方必須協助乙方處理好周邊關係,積極提供各項基礎服務。

3、甲方應保證在承租期內提供完整合法的耕地使用權。

4、租賃期內,甲方不得另行租賃該地塊且不得因人員變更影響合同執行。

五、乙方權利與義務

1、乙方應按照本協議約定向甲方交納租金。

2、在租賃期內,乙方從事合同約定項目的生產經營。

3、乙方有權使用租賃土地周邊的水、電及道路等基礎公用設施。

4、在租賃期內,乙方有權對所租賃土地進行聯營,轉租等行為。

5、乙方可在該地塊建設與約定用途有關的生產生活設施。

6、承租期滿在同等條件下乙方享有優先承租權。

六、合同的終止,有下列情況之一的,可提前終止合同。

1、雙方協商解除的;

2、如甲方基礎設施如水、電、道路無法使用,或其它原因造成乙方無法正常生產的;

3、如因國家政策調整或其他不可抗力,導致合同不能履行或合同目的不能實現的(但國家對該地內的植物、設施補償由乙方享受);

七、違約責任

1、乙方未按合同支付租金,甲方有權解除合同。

2、甲方中途無故終止合同,除應向乙方支付違約金外並賠償相應經濟損失。

八、其他

1、本協議在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決,協商不成的,雙方均可向有管轄權的人民法院起訴。

2、雙方協商一致可另行簽訂補充協議,補充協議與本合同具有同等法律效力

3、本合同一式四份,雙方各執兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

田地租賃合同範本 篇7

甲方:__農豐實業有限公司

乙方:__  身份證號碼:

第一條、租賃標的及價款

水田位於__ 村小地名為黃路子(詳見附圖),面積2.12畝,租金每畝¥250元/年,租期20_年,20_年租金共計人民幣伍仟叁佰元整(¥5300元)。

第二條、租賃期限

由20_年2月1日至20_年1月31日止,租期20_年。

第三條、付款方式

合同簽訂後一週內,甲方一次性支付給乙方。

第四條、合同義務及責任

1、 乙方保證租給甲方的土地歸乙方所有,無權屬糾紛,如甲方承租乙方土地後出現權屬糾紛,責任由乙方承擔,造成甲方經濟損失的,乙方負責賠償。

2、甲方保證在承租期間水田只用於種植蔬菜使用,不得對水田進行改造或用於工程建設,否則乙方有權收回土地,不退回租金,甲方必須恢復水田原樣,不能恢復的甲方須支付乙方合同價款的3倍作為罰金。

第五條:違約責任

若甲方違約,乙方無需退回租金,負責將水田恢復原樣,如乙方違約,需退回甲方租金,並賠償甲方經濟損失。

第六條:合同效力

1、出租人身份證複印件(須按指模)及水田地圖作為本合同附件,具有同等法律效力。

2、本合同一式叁份,甲方、乙方、平遠縣石正鎮先鋒村委各執壹份,具有同等法律效力。

3、本合同自簽訂之日起正式生效。

甲方:__農豐實業有限公司 乙方:

日期: 日期:

田地租賃合同範本 篇8

出租方:___________ (以下簡稱甲方)

承租方:雲龍龍騰養殖專業合作社(以下簡稱乙方)

為了農業科學技術的推廣,改變傳統陳舊的農業耕作形式,甲方將集體承包土地租給乙方,用於農業科技的開發應用。根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規和政策規定,甲乙雙方本着平等、自願、有償的原則,簽訂本合同,共同信守。

一、土地的面積、位置

甲方自願將位於功果橋鎮下塢村____________村民小組面積_________畝,農用耕地承租給乙方使用。土地方位東起_______________,西至_______________,北至_________,南至 _______________。附《土地承包合同》複印件經甲乙雙方簽字確認。

二、土地用途及承租形式

1、土地用途為農業開發、推廣、培訓、服務及農業種植和養殖。

2、承租形式:集體承租經營。

三、土地的承租經營期限

該地承租經營期限為壹年,自20xx年4月10日至20xx年4月11日止。

四、 承租金及交付方式

1、該土地的承租金為每畝每年人民幣1000元,承租金每年共計人民幣______元。

2、合同簽訂後3日內乙方向甲方全額交納本年度的承租金。

五、甲乙雙方的權利和義務

(一)甲方的權利和義務

1.對土地開發利用進行監督,保證土地按照合同約定的用途合理利用。

2.按照合同約定收取承租金;在合同有效期內,甲方不得提高承租金。

3.保障乙方自主經營,不侵犯乙方的合法權益。

4.協助乙方進行農業高新技術的開發、宣傳、褒獎、應用。

5.按照合同約定,保證溝渠暢通,保證有效灌溉。

6.保證給予乙方以甲方村民同等的待遇。

7.在合同履行期內,甲方不得重複發包該地塊。

(二)乙方的權利和義務

1.按照合同約定的用途和期限,有權依法利用和經營所承租的土地。

2.享有承租土地上的收益權。

3.享受國家規定的優惠政策。

4.享有對公共設施的使用權。

5.乙方不得用取得承租經營權的土地抵償債務。

6.保護自然資源,搞好水土保持,合理利用土地。

7、合同結束後,乙方必須將農作物收割至不高於10公分,地膜由甲方自行處理。

六、合同的轉租

1.在本合同有效期內,乙方經過甲方同意,遵照自願、互利的原則,可以將承租的土地全部或部分轉包給第三方。

2.轉包時要簽訂轉包合同,不得擅自改變原來承租合同的內容。

3.本合同轉租後,甲方與乙方之間仍應按原承租合同的約定行使權利和承擔義務;乙方與第三方按轉租合同的約定行使權利和承擔義務。

七、合同的變更和解除

1.本合同一經簽訂,即具有法律約束力,任何單位和個人不得隨意變更或者解除。經甲乙雙方協商一致簽訂書面協議方可變更或解除本合同。

2.在合同履行期間,任何一方法定代表人或人員的變更,都不得因此而變更或解除本合同。

3.本合同履行中,如因不可抗力致使本合同難以履行時,本合同可以變更或解除,雙方互不承擔責任。

4.本合同履行期間,如遇國家建設徵用該土地,甲方應支付乙方在承租土地上附着物費用,並根據乙方承租經營的年限和開發利用的實際情況給予相應的補償。

5.本合同期滿,如繼續承包,乙方享有優先權,雙方應於本合同期滿前十日內簽訂未來承租合同。

八、違約責任

1.在合同履行期間,任何一方違反本合同的約定,視為違約。違約方應按土地利用的實際總投資額和合同未到期的承租金額的20% 支付對方違約金,並賠償對方因違約而造成的實際損失。

2.乙方應當按照本合同約定的期限足額支付租金。如乙方逾期30日未支付租金,則甲方有權解除本合同。

3.本合同轉租後,因甲方的原因致使轉租合同不能履行,給轉租後的承租方造成損失的,甲方應承擔相應的責任。

九、合同糾紛的解決辦法

本合同履行中如發生糾紛,由爭議雙方協商解決;協商不成,雙方向當地人民法院請求裁決。

十、本合同經甲乙雙方簽章後生效。

十一、本合同未盡事宜,可由雙方約定後作為補充協議,補充協議(經公證後)與本合同具有同等法律效力。

十二、本合同一式二份,甲乙雙方各一份。

出租方(甲方):(簽字)_____________

承租方(乙方):(蓋章)雲龍龍騰養殖專業合作社

乙方項目責任人:(簽字)_________

簽約日期:20xx年 月 日

簽約地點:下塢村民委員會

田地租賃合同範本 篇9

甲方:

乙方:

為科學發展我縣的農林事業,經甲乙雙方平等協商,甲方自願將本人的責任田發包給乙方經營管理,雙方簽訂本合同,條款如下:

一、田地租賃方法:

1、田地承包費的金額及支付方法:田地承包費按雙方共同丈量的實際田畝為準,以每畝每年 元人民幣價格支付甲方田地承包租賃金,按每年自合同簽訂日前支付,甲方田地為: ,共畝×元合計人民幣。

2、承包年限:租期為年日起至 年 月 日止。承包期滿後,甲方田地繼續出租的,在同等條件下,乙方有優先承包權。

二、甲方責任:

1、負責把生產小組畝田地權屬以自願方式承包給乙方經營管理。

2、甲方出租的田地必須權屬清楚、無爭議。若甲方發包的田地發生異議,甲方應無條件解決,所產生的費用及造成乙方的損失由甲方負責。

3、甲方發包田地後,應當做好當地羣眾工作,教育羣眾,不得隨意放牧及干涉乙方的正常生產,造成經濟損失的,甲方要協助乙方對造成損失者進行要求賠償處理。

4、如遇國家建設需要,徵、佔乙方承包的田地,甲方必須協助乙方辦理各種補償手續,以便儘快領得補償金。田地補償金歸甲方所有,地上附着物和乙方所建的固定設施補償金歸乙方所有。補徵、佔的田地以實際面積算,甲方相應的減免乙方的承包費。甲方收到乙方交付的田地承包費時,必須給乙方等額有效票據。

5、甲方發包出田地後,應全面履行本合同,不得擅自提高田租,造成乙方的經濟損失。

6、甲、乙雙方口頭協議未租賃好的田地,乙方要求追加多租田地時,甲方應同等的條件下租賃給乙方,若違約,按《合同法》違約條例追求其責任。

7、甲方現在的水電設施應無條件的提供給乙方接拉和使用,其中產生的各項費用由乙方自己負責。若乙方用電量大,變壓器增容,產生的費用由乙方負責。

三、乙方責任:

1、乙方承包期間,該田地只用於農林業生產,不作它用。

2、在承包期間,乙方所產生的一切的債權債務由乙方負責,與甲方無關。

3、承包期間,乙方可在田地搭房,鋪設管道,開設通道,挖水井等,以利於乙方的生產需要,合同期滿,大致幫助甲方恢復田地原貌。

4、乙方自主經營,自負盈虧,一切費用由乙方負責,生產活動中所應繳納的各種税費由乙方負責。

5、在承包期間,乙方會有少部分的黃泥撒落在田,應當作田土改良,合同期滿,乙方不負責清理。

6、乙方在承包年限內,視生產情況需要,若承包的田地過多時,乙方提前一個生產季節告知甲方,每退還多於部分的田地,同時甲方應相應的減免乙方退田地實際畝數的租金,退還的田地由低往高退(即由東往西退),以一片水平田的田基埂為準;若乙方要多承包田地面積,甲方應無條件的協助好乙方要求多租田地面積的工作,乙方相應的按原定合同價格標準追加多租賃田地實際畝數的租金給甲方。

四、違約責任:

1、甲方不得單方隨意終止合同或減少出租面積,縮短租期和提高田地租金,否則要賠償乙方苗木和母樹的搬遷費用。

2、乙方不按時支付租金,甲方有權終止合同。

五、本合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本合同未盡事宜,由甲乙雙方協商解決。

六、本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方(發包方): 乙方(承包方): 身份證號碼: 身份證號碼:

年 月 日 年 月 日

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