廠房租房協議樣本

廠房位置：

出租人：

承租人：

租賃期限： 年 月 日至 年 月 日

簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：

甲方(出租方)：

地 址：

法定代表：

電 話： 傳 真：

乙方(承租方)：

地 址：

法定代表;

電 話： 傳 真：

鑑於：

1. 甲方為坐落在**處的工業廠房的合法所有權人，有權全部或部分出租該工業廠房;

2. 甲方同意向乙方出租而乙方同意承租本合同所約定的該工業廠房;

3. 為此，根據《中華人民共和國合同法》、《城市房地產管理法》和《天津市房屋租賃管理規定》以及其他相關法律的規定，甲乙雙方本着公平、公開、平等互利、自願等原則，就租賃事宜，協商一致，簽訂本廠房租賃合同(下稱“本合同”)。

第一條 定義

1. 本合同中使用的下列術語，除非另有所指，具有以下含義：

1) 一方：指甲方或乙方。

2) 雙方：指甲方和乙方的統稱。

3) 本合同：指本合同及其附件的統稱。

4) 租賃物業：指 範圍內全部建築物及附屬配套設施，包括專用區域和地面停車場，具體位置和範圍見附件2所示的(紅)色部分。

5) 租賃建築物面積：指附件2所示的(藍)色部分。詳見本合同約定。

6) 專用區域：指甲方按本合同第 條規定提供給乙方每日二十四小時專用的區域，其位置如附件2所示(紅)色部分。

7) 公共區域：指該用地內租賃物業以外的停車場、綠地、市政通道等區域。

8) 停車場：指本合同第 條規定的該用地內由甲方建設並提供使用的停車場，包括乙方指定的停車場範圍內的停車位。

9) 物業公司：指甲方依法組建或委託或聘請的負責租賃物業及其所在區域物業管理的物業管理公司。

10) 交付標準：指甲方按本合同規定，向乙方交付租賃物業的全部標準和要求。

11) 交付日：指甲方向乙方交付經乙方確認滿足交付標準的租賃物業的日期。

12) 移交書：指甲方將租賃物業交付給乙方時，按本合同規定雙方共同簽署的移交確認文件。

13) 後期裝修：指交場日後乙方對租賃物業的裝修。

14) 計租日：指開始計算租金的日期。

15) 租金：指乙方根據本合同承租租賃物業應向甲方支付的租金，租金已包括專用區域和 的使用費。

16) 租賃保證金：指為確保租賃合同的履行，約定由乙方按照本合同規定向甲方支付確定的金額的履約擔保。

17) 月：指日曆月。

18) 日：除非本合同明確為工作日外，指日曆日。

第二條 租賃物業狀況

1. 租賃物業位置 ，建築結構為 ，建築面積為 ，計租面積為 同建築面積 。

2.廠房內屬於甲方的設施、設備、裝修、裝置及物品，經甲、乙雙方共同清點後開具清單，並經雙方簽字確認，作為本合同有效附件(附件3)，租賃期間，該附件所列物品(以下稱附屬設施)與廠房一併出租給乙方使用。

3. 在簽署本合同前，乙方已委派專業人員對租賃物業及附屬設施進行現場查驗，對於涉及的專業技術等問題已進行詳盡瞭解，雙方均確認租賃物業以現狀為準進行出租。

第三條 租賃物業用途

1. 乙方承租的廠房用途為： ，未經甲方許可，乙方不得擅自改變廠房的用途。

2. 甲方 同意/不同意 乙方將租賃物業作為乙方或乙方關聯公司註冊或營業地點使用。

3. 在租賃期間，乙方按照上述用途使用廠房，甲方不予干預。乙方在使用廠房期間，應嚴格遵守本合同(包含各合同附件)及中國法律、法規的規定。

第四條 租賃期限

1. 物業租賃期限共計 個月，自 年 月 日起至 年 月 日止，除雙方另有約定，租賃開始日即為計租日。

2. 如乙方在租期屆滿後續租，需在本租期結束前 日內向甲方提出書面申請，雙方另行簽訂租賃合同;如在本合同期滿前乙方未提出續租申請或雙方不能就新的租賃合同達成一致，則本合同到期時將自行終止。

3. 本合同租期屆滿，甲方繼續出租該廠房的，乙方在同等條件下 有/無 優先承租權。

4. 本合同期限屆滿前，乙方應做好騰還租賃物業的準備，並保證將在租賃期滿時將租賃物業移交甲方。

第五條 租金及支付

1. 租金標準為： 元/平方米計租面積/日。

2. 上述租金標準，還包含所租賃廠房佔用的相應土地的土地使用權租賃費用、土地使用費，以及本合同附件3附屬設施使用費用。

3. 上述租金不包括乙方在租賃物業期間發生的水電通訊等各種能源通訊費用及物業費。

4. 支付方式：租金按每 支付一次，乙方以 方式支付租金，具體支付時間為： 。甲方在收到乙方的當期租金後，在五(5)個工作日內向乙方提供當月租金的正式發票。

5. 前款規定的租金支付日和提供發票日如遇法定節假日則日期相應順延至節假日結束後的次日。

第六條 定金及保證金

1. 乙方應當在本合同簽訂後 日內向甲方交付保證金計人民幣 元，本租賃合同自乙方實際交納保證金之日起生效。

2. 租賃期間，如因乙方因違反本租賃合同約定給甲方造成財產損失的或有其他違約行為的，甲方有權從該保證金中直接扣劃乙方應承擔的違約金及/或甲方由此遭受實際損失，甲方扣劃後將及時以書面方式通知乙方。乙方須於收到上述通知後 7 日內，向甲方補足被扣劃的保證金，除非此時租賃合同已終止。乙方對甲方扣劃行為有異議的，可通過磋商或訴訟、仲裁等方式主張權利，但不影響先行補足保證金的義務。

3. 租賃期滿，乙方結清房租及其他費用，甲方應將保證金無息退還乙方。

第七條 租賃物業交接

1. 甲方應於租期開始日前將租賃物業交付乙方使用，關於租賃物業交接甲方不再另行通知乙方，乙方須提前與甲方聯繫辦理租賃物業交接手續。

2. 雙方在交接時對租賃物業(含附屬設施)的狀況共同進行清點檢驗，並簽署租賃物業移交書、交付廠房鑰匙，交付標準以雙方在本合同中確定的租賃物業狀況為準。租賃物業(含附屬設施)的保管責任自交接之日起由乙方承擔。

3. 甲方遲延交付租賃物業的，租賃期限相應順延，甲方遲延交付物業超過 日的，乙方有權終止本合同，雙方互不承擔違約及賠償責任。

第八條 廠房的裝修、改造及免租期

1. 乙方如需對所租廠房進行改造、裝修、安裝設施設備的，改造及裝修工程由乙方自行實施。乙方應在施工前將改造或裝修設計方案及圖紙提交甲方，在徵得甲方同意且辦理政府有關審批手續後方得按審定後的圖紙施工。改造、裝修工程所發生的一切費用由乙方自行承擔，有關消防驗收等手續由乙方自行申報，甲方提供協助。乙方的裝修應採取文明施工，並遵守國內相應的法律、法規，服從甲方正常管理。

2. 乙方進行後期裝修工程時不得影響和妨礙第三人的正常生產與經營活動。如因乙方過錯導致第三人遭受損失而向甲方索賠，甲方應立即將詳情以書面的方式告知乙方，乙方應立即妥善處理並承擔因此所產生的責任。

3. 在對租賃物業進行裝修工程前，雙方應自費為租賃物業就其在裝修期間可能遇到的各種風險，向保險公司購買中國法律所要求的保險。

4. 如政府任何主管部門對租賃物業後期裝修提出整改要求，乙方須依法修改其裝修，並承擔整改裝修費用。但是，如該等裝修是因甲方的工程質量的過錯造成的，甲方應承擔該等整改裝修費用和賠償乙方因此遭受的實際損失。

5. 乙方未徵得甲方書面同意或者超出甲方書面同意的範圍，擅自裝修房屋或者增設附屬設施的，乙方經甲方通知後應儘快恢復原狀，並承擔由此造成的實際損失與責任。

6. 在後期裝修期內，乙方可安排員工、顧客對所安裝的裝修設施、設備及儀器等進行測試、練習及試業，以準備作正式營業，但不得妨礙任何第三人的正常生產生活和經營活動或對任何第三人造成損害，否則承擔相應的責任。

7. 甲方同意將自 年 月 日起至 年 月 日止的期限作為乙方的裝修免租期，無論在該期限內乙方是否完成裝修，該期限屆滿後均開始計算租金。

8. 本合同期滿或提前終止時，乙方對廠房實施的改造、裝修及安裝的設備設施等，應在向甲方交還房屋之前進行拆除或無償歸甲方所有。如因拆除前述設施設備給甲方財產造成損失的，乙方應予以賠償。

第九條 租賃物業的維修維護

1. 租賃期間，甲方負責租賃物業主體結構、租賃物業附屬公共設施以及《租賃物業及附屬設施維修維護分工表》(附件4)確定由甲方負責維修部位的維修工作。雙方在簽署本合同時將一併確定租賃物業及附屬設施的維修分工。

2. 乙方負責其在租賃物業中自行安裝的設施設備的維修和保養，並對《租賃物業及附屬設施維修維護分工表》上所列甲方提供的附屬設施(不含公用設施、設備)進行日常維護。

3. 在租賃物業使用過程中，出現應由甲方承擔維修責任的事項時，乙方應及時通知甲方，並迅速採取必要措施防止損失的進一步擴大，乙方採取以上合理措施所發生的費用和產生的責任由甲方承擔，如因乙方未在合理時間內通知或未採取暫時合理的措施防止損失的擴大，乙方承擔因此而擴大的損失。甲方應在接到乙方通知後立即或儘快且不遲於兩日內開始維修。逾期不維修的，乙方可聘請專業維修人員進行檢查，代為維修，該等維修費用和因延誤維修給乙方造成的實際損失由甲方承擔。因甲方、其僱員、代理人的職務行為所導致的損壞或故障，維修費用和給乙方造成的實際損失應由甲方承擔。因乙方、其僱員、代理人的職務行為所導致的損壞或故障，維修費用和給甲方造成的實際損失應由乙方承擔。

4. 甲方對廠房及附屬設施進行正常的大修、檢修等活動或因突發事件對廠房進行搶修的，乙方應給予配合。甲方因處理與該租賃業務事宜或設備檢查、維護等，且在有必要進入租賃物業時：

1) 營業時間內，甲方或物業公司人員須在乙方人員陪同下進入租賃物業非營業區域，乙方應給予協助及配合;

2) 非營業時間內，在無法聯絡到乙方人員並且情況緊急的情況下，甲方或物業公司人員可自行在事先不通知的情況下進入租賃物業或專用區域，但在過程中應小心安全謹慎行事和採取有效措施減少乙方的損失及保護乙方的財產，並應於事後兩天內將情況向乙方予以書面説明。否則，甲方應承擔由此給乙方或任何第三方所造成的損失。

5. 一般情況下，乙方因調整、維修、檢查任何相關設施、設備或其他原因進入甲方承擔維修責任的設備/機房時，乙方應於事先通知並獲甲方同意的情況下方可進入。甲方應給予協助及配合。若遇到緊急事態或無法聯絡到甲方人員的情況下，可在事先不通知的情況下進入甲方承擔維修責任的設備/機房，但在過程中乙方應小心安全謹慎行事和採取有效措施減少甲方的損失及保護甲方的財產，並應於事後兩天內將情況向甲方予以書面説明。否則，乙方應承擔由此給甲方或任何第三方所造成的損失。

6. 雖然出租物業包含公用水、氣、電、熱等市政公用設施，但除非甲方在使用及管理過程中存有過錯，否則將不對因該等供應部門的正常及不當檢修、故障等給乙方造成的任何損害承擔違約及賠償責任。

第十條 物業管理及能源通訊費用

1. 租賃期間，乙方應自行負擔因其使用廠房而發生的水、電、燃氣、採暖、電話、網絡等各項能源通訊費用及物業管理費用，並按照有關管理部門的規定按時如數交納。

2. 乙方正式進住廠租賃物業前，之前所欠的能源通訊等費用應由甲方結清，雙方應共同到有關能源通訊等部門辦理繳費人的變更手續(如果允許的話)，將繳費人變更為乙方。本合同終止後，在乙方結清其租賃期間的能源通訊費用的情況下，甲方應配合乙方辦理繳費人的變更手續，將繳費人變更為甲方或新的承租方。乙方應承擔變更能源通訊費用繳費人的手續費用。

3. 即便在租賃期間乙方停止使用租賃物業及附屬設施，仍應按相關規定交納物業及能源費用。租賃期間乙方單方停止使用廠房及設施將不作為減免租金、物業費用及其他費用的理由。

本文導航 1、首頁2、承租人限制

第十一條 承租人限制

1. 乙方在使用租賃物業期間，乙方應當合理使用廠房及附屬設施，作好廠房的日常維護工作，凡因乙方使用不當給甲方廠房及附屬設施造成不應有的損壞的，乙方應當負責修復或賠償。

2. 乙方在使用物業過程中，還應注意對環境的影響，因環境污染給任何第三人造成侵害，概由乙方承擔責任，且甲方可以以此作為與乙方終止合同的理由。在租賃終止時，對於租賃物業及周邊區域如造成環境侵害，乙方須負責或賠償由此造成的損失。乙方應確保其使用廠房所進行的生產項目符合有關環保要求，並應採取有效措施，減少和降低其生產過程中產生的水、汽、塵、噪聲、腐蝕、輻射等污染。

3. 乙方在租賃期間禁止將租賃物業部分或全部轉租給他人，或通過合租、承包經營、授權經營、50%以上的股權轉讓等任何實際將租賃物業交由第三方使用的行為。

4. 租賃期間內，廠房及附屬設施的安全責任由乙方承擔。乙方應根據有關部門的要求，做好防火、防汛等各項安全防範工作，並接受有關的檢查與監督，如因乙方拒絕監督或整改，造成災害損失，則由乙方承擔全部的法律和經濟責任。雙方將另行簽署《安全責任書》,作為本合同的附件5。

5. 乙方應處理好與相鄰單位之間的關係，在公共道路通行、臨時用地、臨時照明、臨時用排水、臨裏噪音等方面應相互提供便利，減少相互干擾，相互合作。

6. 在租賃期間，乙方須負責甲方及乙方所有的財產及物品的保管工作，租賃廠房及附屬設施及其他財產，遭受盜竊、第三方侵害、毀損等將全部由乙方負責承擔。乙方在承擔上述責任後可向責任人主張。

7. 本合同有效期內，甲方有權轉讓或出售租賃物業(或作價入股、抵押或以任何形式提供擔保的)，但甲方不得將租賃物業的全部或部分所有權轉讓或出售給二個或二個以上的受讓人(乙方書面同意的除外)。甲方轉讓或出售租賃物業前，必須向乙方提供受讓方完全繼承本合同項下的所有條款的承諾書，否則乙方有權無條件終止本合同，甲方須向乙方承擔違約責任，賠償乙方因此所受到的所有經濟損失。乙方明確放棄優先購買權，甲方出售物業時，無須通知乙方，但轉讓行為完成後應及時通知乙方並保證物業購買人仍按本合同約定條件繼續履行本合同，並承擔合同項下的權利及義務。

8. 租賃期內甲方同意乙方可免費使用租賃物業外牆上可合法發佈廣告的廣告牌位(詳細位置及設計須由甲方最終審定)。涉及市容、工商等許可或備案手續及費用由乙方承擔。在該等廣告牌/指示牌的安裝和使用過程中，因乙方過錯引致甲方或任何第三人(負責安裝、修護或拆卸人員除外)的人身損害或財產損失，由乙方承擔全部的法律責任。

9. 在租賃期間，甲方對租賃物業、配套設施及公共設施進行改造，在不影響乙方使用且不降低標準的情況下，乙方不持異議。但在租期內租金標準不變。

第十二條 違約及賠償責任

1. 在本合同有效期內，任何一方不得無故終止合同，否則將以支付剩餘租期內全部租金作為違約金支付對方作為違約責任。

2. 在租賃期限內，未經甲方書面同意乙方擅自變更房屋用途，或從事非法活動，或在廠房內隱匿武器、彈藥、汽油、酒精等易燃易爆物品和其他非法或危險物品，甲方有權隨時解除本合同，收回廠房並收取剩餘未履行租期的全部租金作為違約金。

3. 乙方延期支付租金或物業及其他能源費用，按欠付租金的日 %向甲方支付違約金，延期超過 天的，甲方有權解除本租賃合同，乙方須支付剩餘租期內全部租金作為違約金。

4. 在租賃期限內，未經甲方書面同意擅自對租賃物業及附屬設施裝修改造或超範圍裝修改造的，甲方有權解除本租賃合同，乙方須支付剩餘租期內全部租金作為違約金。

5. 在租賃期限內，乙方因生產經營及其他行為導致噪聲、排污、輻射等環境污染給任何第三人造成侵害，或遭受行政機關處罰的，除非能在甲方允許的期限內得以全部整改，否則甲方有權解除本租賃合同，乙方須支付剩餘租期內全部租金作為違約金。

6. 乙方在租賃期間將租賃物業部分或全部轉租給他人，或通過合租、承包經營、授權經營、50%以上的股權轉讓等任何實際將租賃物業交由第三方使用的行為的，甲方有權解除本租賃合同，乙方須支付剩餘租期內全部租金作為違約金。

7. 乙方在保證金通知扣減後 7 日內仍未予以補足的，延期按補足金額的日 %向甲方支付違約金，延期超過 天的，甲方有權解除本租賃合同，乙方須支付剩餘租期內全部租金作為違約金。

8. 租期屆滿或無論因任何原因提前終止，乙方均應在租期屆滿前或租賃合同終止後 日內將租賃物業及附屬設施移交甲方，逾期移交期間按租金標準的 倍支付違約金。

9. 發生下列情形之一的，本合同自動解除，任何一方無需向另一方賠償或履行本合同的義務：

1) 政府決定徵收租賃物業所在土地而需拆除租賃物業的;但如該徵收獲得政府補償，乙方可以按照國家規定獲得應由乙方享有的補償。

2) 租期屆滿，乙方未行使續租權或乙方行使續租權但未能就續租條件與甲方達成一致的。

3) 因發生火災、爆炸及其他事故導致租賃物業無法繼續租賃且在 3 個月內無法修復的。

4) 雙方達成書面合同，一致同意提前終止本合同的。

10.任何一方出現違約行為，經對方催告在合理期限內仍未能履行至符合合同約定的，對方均有權終止本合同，且有權要求對方賠償因違約行為遭受的實際損失。

11.由於不可抗力或其他雙方不能預見並且不能控制的原因造成不能履行本合同所規定的義務，得免除遭受不可抗力的一方不履行合同的責任，但遭受不可抗力的一方應當及時將情況通知另一方，雙方應當儘快協商決定解除合同、部分解除合同或延期履行合同。

12.任何一方違約，而另一方不行使本合同規定的終止本合同的權利，違約方應承擔守約方為糾正該等違約行為而產生的全部費用(包括但不限於仲裁費用、律師費用、裝修費用和維修費用)，並承擔賠償責任。

13.本合同終止不影響合同約定的違約及賠償責任的承擔。

第十三條 保險

1. 在租期內，乙方應對租賃物業內的乙方購置的設施、物品等購買相關保險併購買公眾責任險、財產一切險，並向甲方提供保險單複印件。保險範圍內涉及到需要向甲方賠償的，甲方須為其受益人之一。

第十四條 不可抗力

1. 不可抗力系指一方不能預見、不能避免並且不能克服，妨礙該方履行其在本合同項下的全部或大部分義務的事件，包括但不限於爆炸、火災、洪水、破壞以及風暴或任何意外事件。

2. 因不可抗力引致其中一方不能履行其在本合同下的全部或部分義務，該方應在不可抗力發生後十四日內書面通知另一方並提交相關的證據，雙方應儘可能利用合理方法在可能的範圍內減輕各自的損失。如有不可抗力事件發生，任何一方無需對因此而停止或延遲履行義務致使另一方招致的任何損害、費用增加或損失承擔責任。上述停止或延遲履行義務不應被視為違約。聲稱遭遇不可抗力事件而不能履行義務的一方應採取適當方法減少或消除不可抗力事件的影響，並應努力在儘可能短的時間內恢復履行受不可抗力事件影響的義務。

3. 在租期內非乙方原因造成的火災、水災、風暴、爆炸以及破壞引致乙方無法營業或不能使用專用區域，自發生該事情當日起，乙方無須繳付任何租金，直至租賃物業可以繼續正常、安全營業和使用為止。但如果乙方仍在租賃物業中進行部分營業，乙方應按實際營業面積繳納租金。

第十五條 賠償限制

1. 除本合同另有約定外，對於由任何原因導致的間接的、偶然的、特殊的或後果性的損失、損害、無法使用、收益的損失、利潤的損失、商譽損失、無法磋商或機會損失，預期收益的損失，數據的任何損失或破壞均不承擔任何責任，無論該等損失和損害是否由於違約、疏忽或任何其他侵權行為或與此相關的任何法律權利造成，也不論該方是否意識到、或在適用法律允許的最大範圍內應合理的意識到可能造成此等損失。

第十六條 租賃登記及税費承擔

1. 與本合同有關的登記費、印花税、房屋出租管理費、房產税等税費將按有關政府部門的規定各自負擔。如果法律沒有規定且雙方無約定的，基於平等互利原則，由雙方平均分擔。任何一方要求公證合同，則由此而引起的一切費用由該要求方承擔。

2. 雙方同意因該租賃物業享有税收優惠而產生的税收返還歸甲方所有。

第十七條 爭議的解決及法律適用

1. 凡與本協議有關而引起的一切爭議，各方應首先通過友好協商解決，如經協商後仍不能達成協議時，可提交該物業所在地法院起訴解決。由上述過程發生的費用(包括律師費等費用)除上述法院判決另有規定外，皆由敗訴方承擔。

2. 在進行法院審理期間，除提交法院審理的事項外，合同仍應繼續履行，各方發生的爭議不影響本協議其他約定的履行。

3. 本合同的執行、解釋及爭議解決，均適用中華人民共和國法律法規。

第十八條 通知送達

1. 一方當事人可採用直接、郵寄、傳真、電子郵件或者其他合法方式通知對方當事人。

2. 因當事人提供或者確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時通知對方當事人或者指定的代收人拒絕簽收的，通知被退回之日視為送達日。

3. 一方發送的任何通知、要求或其它通訊在以下列方式以下述較早發生者為準提供後，視為已由另一方有效收悉：凡使用專人遞送方式提供者，實際收取或拒收之時;凡使用證明郵件或掛號信方式提供者，發送郵件之日後七(7)天;凡使用傳真方式提供者，文件傳輸之時，但必須另以證明郵件或掛號信方式提供傳真件的確認文本。

第十九條 保密

1. 任何一方在依據本協議履行相應的義務時，可能會獲得對方及其關聯實體的機密或專有信息(“保密信息”)。三方均確認保密信息的專有性、敏感性以及保持信心的祕密性的重要性。上述信息包括但不限於：(1)本協議本身及其條款和內容;(2)在協議履行過程中----除非根據法律或司法程序要求披露外，在沒有對方事先書面同意的情況下不向任何其他方以任何形式透露上述信息。

2. 各方均承諾，在簽署及履行本協議過程中，任何一方的員工、服務人員、代理人和承包商對文件和交易信息的接觸僅限於為了履行本協議約定的必要職能而必須得知該等信息的人員，並且該等信息的披露僅限於履行本協議約定事項之目的。任何一方均承諾促使其所有員工、服務人員、代理人和承包商遵守上述保密條款，防止祕密信息的披露。任何一方將許可對方審查保密程序。

3. 如果一方受法院指令、傳票或其他法律、管理機構或類似司法程序的要求而披露任何信息，則該接受通知或指令方均應在收到上述通知或指令後立即通知對方，以便對方申請相應的保護。

4. 本條約定在本合同無論何種原因終止後應仍然有效。

第二十條 其他

1. 任何一方將獨立承擔違約責任，一方未按合同約定履行約定及法定義務，將不作為另一方遲延或拒絕履行義務的理由。

2. 如果本協議的任何條款或規定無效或不能履行，本協議其餘的內容不應受此影響，而且本協議其餘各項條款與規定在法律允許的最大限度內應繼續有效並予以執行。

3. 本合同的附件作為與本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等效力。

4. 本合同未盡事宜，各方協商同意後，以書面形式修訂或補充;本合同沒有約定且雙方又沒有達成補充協議的，依照《合同法》的有關規定處理。

5. 本合同一式肆份，雙方各執貳份，均具有同等效力。

6. 本合同由雙方蓋章及授權代表簽字後生效。

甲方：__________ 乙方：__________

代表人：__________ 代表人：__________

年 月 日 年 月 日