委託人姓名:_______
受委託人姓名:_______
性別:_______
年齡:_______
工作單位:___________________________________
住址:__________________________________________
現委託_______在我與_______一案中,作為我參加訴訟的委託代理人。委託權限如下:
委託人
受委託人
年月日
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