接受體外受精胚胎移植知情同意書（通用3篇）

接受體外受精胚胎移植知情同意書 篇1

姓名：_________

病例號：_________

體外受精—胚胎移植(IVF)是一種高、新、尖的助孕技術，對接受此項治療的患者來説，比較安全，沒有明顯的副作用。大多數患者均可順利完成治療過程。但超排卵、IVF過程中，個體差異較大，有以下幾點需要説明：

1.1978年世界上第一例試管嬰兒出生，至今20餘年，尚未發現試管嬰兒的人羣與自然受孕的人羣有差異，但因缺乏進一步跟蹤資料，不能向您提供試管嬰兒20餘歲之後的健康狀況。

2.影響IVF成功的因素很多，有時醫生亦無法給您一個滿意的答案，隨着該項技術的普及和改進，成功率較前幾年有很大的提高，如該次不成功，3個月後可再行下一週期的治療。間隔期可用藥物調理身體。

-ET時用促排卵藥物希望得到較多的卵子來提高成功的機會，但因個體差異，少數人可能發生卵巢過度刺激綜合徵，表現為腹脹、腹痛、少尿，出現腹水、胸水、血栓形成，嚴重者出現心、肺、腎功能衰竭。

4.有些人因卵巢對促排卵藥物反應不良，極少卵泡發育成熟，可能導致取卵失敗，必要時取消本次治療週期。

5.取消手術可能出現：對鎮痛藥物過敏、出血、感染，臟器損傷。個別患者所有的卵泡內皆無卵子即所謂空卵泡綜合症。

6.可能出現卵子不受精或受精卵無卵裂，無胚胎移植;移植胚胎操作困難。

7.在試管嬰兒治療週期中，醫生有權根據情況終止治療。

8.丈夫精液屬於少弱畸形精範圍，須行卵漿內單精子顯微注射(ICSI)受精。可能發生的後果：受精失敗、受精後無卵裂、無胚胎移植、胎兒染色體異常、胎兒畸形、男性後代同樣患少弱畸形精症等。

9.經試管嬰兒技術懷孕的結局與自然受孕一樣，常見合併症：流產、早產、宮外孕、妊高症、胎兒畸形等;但多胎妊娠的機會較自然妊娠多，一旦發現雙胎，建議減除一胎，三胎者必須減胎。

10.有些患者在取卵日，丈夫要求在院外取精時，如出現差錯後果自負。

對以上所述_________點內容，患者及家屬表示理解和同意接受試管嬰兒治療，並願意承擔向其他家屬説明和解釋的義務和擔當日後如有醫患疑問發生時的全權責任人，請簽字如下：

男方(簽字)：_________　　　　　　　　女方(簽字)：_________

身份證號碼：_________　　　　　　　　　身份證號碼：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

醫生(簽字)：_________

_________年____月____日

接受體外受精胚胎移植知情同意書 篇2

聲明人：______________

性別：__________________

出生日期：______________

民族：__________________

身份證號：______________

聲明人就接受遺贈一事，聲明如下：

聲明人已知悉(身份證號：______________)，已於________年____月____日去世，去世前曾留有遺囑，將部分遺產遺贈於本人，因《民法典》的規定，“受遺贈人應當在知道受遺贈後兩個月內，作出接受或者放棄受遺贈的表示，到期沒有表示的，視為放棄受遺贈。”因此，本人在此鄭重表示，願意接受遺贈給本人的全部遺產。

簽署時間：______________________

聲明人(簽名、捺指印)：___________

接受體外受精胚胎移植知情同意書 篇3

博物館接受捐贈文物合同

甲方：博物館

法定代表人：

住址：

郵編：

聯繫方式：

乙方：

統一社會信用代碼：

法定代表人：

住址：

郵編：

聯繫方式：

為了發展中國文博事業，保護中國歷史文物，根據《中華人民共和國公益事業捐贈法》、《中華人民共和國民法典》、《博物館管理辦法》等有關法律法規規定，甲乙雙方經平等自願協商，就乙方向甲方提供捐贈的有關事宜簽訂本合同以共同遵守。

第一條 捐贈標的

1.乙方向甲方捐贈乙方所收藏的               （捐贈物名稱）    件（以下簡稱“捐贈物”）。

2.乙方特別聲明捐贈物為乙方企業收藏，乙方對捐贈物享有完整、合法的所有權。

第二條 捐贈物用途

經雙方協商確定，待捐贈物交付甲方後，甲方可依照《中華人民共和國文物保護法》的有關規定將捐贈物作為本館藏品，依法對捐贈物行使佔有、使用和收益的權利，可將捐贈物用於展出、研究、拍攝、文化交流等符合法律規定的各種用途。

第三條 捐贈方式

1.乙方將於    年    月    日前將捐贈物交付甲方，捐贈物交付後雙方授權代表將對捐贈物進行入館點交，同時確認捐贈物的名稱、質地、尺寸、重量、殘損情況等，對捐贈物現狀拍照確認，並填寫詳細的點交記錄，點交結束後雙方授權代表和有關人員在點交記錄上簽字確認。

2.自點交結束之時起捐贈物的所有權由乙方轉移給甲方，甲方開始對捐贈物承擔保管責任。

第四條 捐贈人權利

1.乙方有權要求甲方在對捐贈物用於展覽或出版時，在展品説明或出版物中體現乙方名稱；

2.乙方有權對捐贈物的使用情況進行監督。

第五條 受贈管理與受贈人義務

1.甲方應嚴格按照有關法律法規規定和捐贈合同約定的用途，使用捐贈物，不得違法、違約改變捐贈物用途；

2.甲方應妥善保管捐贈物，不得將捐贈款轉贈於任何第三方。

第六條 其他約定

1.本合同一經簽訂，乙方不得撤銷捐贈；

2.甲方接受捐贈後將按照《中華人民共和國文物保護法》和《博物館管理辦法》規定的工作程序對捐贈物進行入藏、鑑定和定級，以上工作完成後，甲方應就鑑定、定級後確認的捐贈物年代與級別向乙方通報。

第七條 未盡事宜

本合同未盡事宜，雙方應另行協商並簽訂補充協議。本合同補充協議、附件同為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

第八條 合同的變更與解除

1.本合同經雙方當事人協商一致可以變更，變更事項由當事雙方訂立書面合同。

2.本合同在捐贈行為作出之前，經雙方當事人協商一致可以解除，具體事宜以當事雙方訂立的書面合同為準。

第九條 不可抗力

1.不可抗力定義：指在本協議簽署後發生的、本協議簽署時不能預見的、其發生與後果是無法避免或克服的、妨礙任何一方全部或部分履約的所有事件。上述事件包括地震、颱風、水災、火災、戰爭、國際或國內運輸中斷、流行病、罷工，以及根據中國法律或一般國際商業慣例認作不可抗力的其他事件。一方缺少資金非為不可抗力事件。

2.不可抗力的後果：

（1）如果發生不可抗力事件，影響一方履行其在本協議項下的義務，則在不可抗力造成的延誤期內中止履行，而不視為違約。

（2）宣稱發生不可抗力的一方應迅速書面通知其他各方，並在其後的十五(15)天內提供證明不可抗力發生及其持續時間的足夠證據。

（3）如果發生不可抗力事件，各方應立即互相協商，以找到公平的解決辦法，並且應盡一切合理努力將不可抗力的影響減少到最低限度。因不可抗力導致合同全部無法正常履行時，本合同自動中止，待該不可抗力結束後，本合同是否恢復履行，如何恢復履行，由合同當事雙方協商確定。

（4）金錢債務的遲延責任不得因不可抗力而免除。

（5）遲延履行期間發生的不可抗力不具有免責效力。

（6）因不可抗力給合同當事方造成損失的，雙方互不負有賠償責任。

第十條合同爭議解決

因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，由合同各方協商解決，也可由有關部門調解。協商或調解不成的，應向    所在地有管轄權的人民法院起訴。

第十一條 合同生效與失效

1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本合同一式    份，各方各執    份，具有同等法律效力。

簽署時間：   年   月   日

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權代表（簽字）：

乙方（蓋章）：

法定代表人或授權代表（簽字）：