債務授權委託書（精選22篇）

債務授權委託書 篇1

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

丙方：身份證號碼：

根據判決書，債務人應支付甲方元(大寫：圓整)，但債務人絲毫沒有履行還款義務，甲方因工作繁忙無暇討收，故委託乙方向債務人討債。經甲乙丙叁方商討協定，達成以下委託討債合同條款：

一、甲方委託乙方向債務人追討全部賠款元人民幣。

二、甲方支付乙方的報酬事債務人實際支付所到賬户金額%，(百分之)

三、乙方無權直接向債務人收取錢款，所還款必須交給甲方或甲方代理律師或直接匯到甲方指定的銀行賬户

四、乙方無權轉讓此討款和合同。

五、甲、乙雙方協商的討款時間以乙方出具得授權委託書上載明的時間為準。在此期間內，乙方負責完成甲方委託的工作，如遇到難度較大切案情複雜或甲方提供線索材料不全、有誤等多種因素，虛延長得，甲方雙方另行協商延期時間。

六、乙方在向債務人討債得過程中，甲方概不負責乙方的人身安全。

七、甲方已向乙方明確表示不得采用違反犯罪之手段收取債務，否則，一切後果由乙方自行承擔。

八、甲方需提供真實有效的基本線索，並保證所提供材料來源的合法性，如甲方所提供資料線索不真實及違法之處，所產生的法律問題由甲方負責。

九、丙方保證乙方不侵佔債務人支付的款項(乙方工作人員未經甲方而授權私自收取債務人還款將視為乙方侵佔)，如因乙方侵佔債務人還款致使甲方遭受損失，丙方應承擔連帶保證責任，保證範圍包括但不限於債務人還款之本息及甲方為實現債權而支付的交通費、差旅費、律師費等。

十、丙方承諾將以自己所有的全部財產承擔保證責任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承擔保證責任，丙方仍同意司法機關將其變賣或拍賣以清償債務。

十一、丙方承擔保證責任的時間不以本合同或授權委託書約定的時間為限，即乙方在任何時候侵佔債務人還款，丙方均應承擔保證責任。

十二、其他約定：

甲方簽字：

乙方蓋章;

乙方代表：

丙方簽字：

________年____月____日

債務授權委託書 篇2

一

委託人：

委託人身份號碼：

受託人：

受託人身份號碼：

現全權授權受託人處理欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬户或者收取現金，受託人不接受債務人還款事項。

特此委託

授權人簽字：

年 月? 日

二

委託人：

身份證號碼：

聯繫電話：

受託人：

身份證號碼：

聯繫電話：

就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：

1、授權受託人代理委託人向中關村證券清理組提交併接收申報債權的有關資料;

2、授權受託人代理委託人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

本授權委託書自委託人簽字之日生效。

委託人(簽字)：

受託人(簽字)：

年 月 日

債務授權委託書 篇3

一、授權人：___________________(身份證號：_________________)

為本人債務權行使代理人;

二、此次委託在“__________”與本次授權人產生的債務糾紛事宜中有效;

三、負責追討本人被債務人所拖欠之債務;

四、其它符合債權人關係的合法行為。

授權人：_________________

授權時間：_________________

聯繫電話：_________________

債務授權委託書 篇4

茲特別授權如下：

一、授權 (身份證號： )

(身份證號： )

為本人債務權行使代理人;

三、此次委託在“ ”與本次授權人產生的債務糾紛事宜中有效;

四、負責追討本人被債務人所拖欠之債務;

五、其它符合債權人關係的合法行為。

授權人：

授權時間：

聯繫電話：

債務授權委託書 篇5

甲方：

身份證號碼：

乙方：

丙方：

身份證號碼：

根據 判決書，債務人 應支付甲方 元(大寫： 圓整)， 但債務人絲毫沒有履行還款義務，甲方因工作繁忙無暇討收，故委託乙方向債務人 討債。經甲乙丙叁方商討協定，達成以下委託討債合同條款：

一、甲方委託乙方向債務人追討全部賠款 元人民幣。

二、甲方支付乙方的報酬事債務人實際支付所到賬户金額       %，(百分之         )

三、乙方無權直接向債務人 收取錢款，所還款必須交給甲方或甲方代理律師或直接匯到甲方指定的銀行賬户

四、乙方無權轉讓此討款和合同。

五、甲、乙雙方協商的討款時間以乙方出具得授權委託書上載明的時間為準。在此期間內，乙方負責完成甲方委託的工作，如遇到難度較大切案情複雜或甲方提供線索材料不全、有誤等多種因素，虛延長得，甲方雙方另行協商延期時間。

六、乙方在向債務人討債得過程中，甲方概不負責乙方的人身安全。

七、甲方已向乙方明確表示不得采用違反犯罪之手段收取債務，否則，一切後果由乙方自行承擔。

八、甲方需提供真實有效的基本線索，並保證所提供材料來源的合法性，如甲方所提供資料線索不真實及違法之處，所產生的法律問題由甲方負責。

九、丙方保證乙方不侵佔債務人支付的款項(乙方工作人員未經甲方而授權私自收取債務人還款將視為乙方侵佔)，如因乙方侵佔債務人還款致使甲方遭受損失，丙方應承擔連帶保證責任，保證範圍包括但不限於債務人還款之本息及甲方為實現債權而支付的交通費、差旅費、律師費等。

十、丙方承諾將以自己所有的全部財產承擔保證責任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承擔保證責任，丙方仍同意司法機關將其變賣或拍賣以清償債務。

十一、丙方承擔保證責任的時間不以本合同或授權委託書約定的時間為限，即乙方在任何時候侵佔債務人還款，丙方均應承擔保證責任。

十二、其他約定：

甲方簽字：

乙方蓋章;

乙方代表：

丙方簽字：

年 月 日

債務授權委託書 篇6

委託人：_________________

聯繫電話：_________________

受委託人：_________________

姓名：______________關係：_____________聯繫電話：___________________

姓名：_____________關係：_____________聯繫電話：___________________

委託人與________________欠付________________款項人民幣_________________(￥)事宜，依據有關法律規定，現委託________________作為合法代理人，受委託人根據委託人提供的有關債權資料，全權代理委託人解決欠款問題，請當事人予以支持配合為謝。

委託期限：_________________自本委託書簽發生效之日起至                年              月              日    止。

年              月              日    

債務授權委託書 篇7

委託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .

受託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .

就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱 中關村證券清理組 )個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：

1授權受託人代理委託人向中關村證券清理組提交併接收申報債權的有關資料;

2授權受託人代理委託人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

本授權委託書自委託人簽字之日生效。

委託人(簽字)：

受託人(簽字)：

20xx年 月 日

債務授權委託書 篇8

(合同編號：南方偵探委 字 200 　 第　 號)

委託方(簡稱甲方)：

受託方(簡稱乙方)：廣州南方偵探諮詢有限公司

經甲乙雙方友好協商，本着互惠誠信的原則，就以下委託內容達成協議，並嚴格遵照執行：

一、甲方委託乙方調查內容：

二、甲乙雙方協商的調查時間為：自本協議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內，乙方負責完成甲方委託的工作 , 如遇到難度較大，且案情複雜，或甲方提供線索材料不全，有誤等多種因素, 需延期的，甲乙雙方另行協商延期時間。

三、調查費用：合同簽定首付款 元整;調查終結後付款 元整;總計： 元整。調查結束後，乙方向甲方按合同規定的調查內容提交相關資料。

四、甲方所委託的被調查人乘飛機或其他交通工具到外地，並需要進行調查，乙方向甲方請示同意後，甲方應向乙方增加調查費用，具體數額實報實銷。

五、甲方提供被調查方的初步線索有誤的情況下，並無法提供新的線索補充，使調查工作無法順利進行，乙方終結調查工作，乙方所收的預付款為調查費用。

六、甲方責任與權利 ：

1、甲方須提供真實有效的基本線索，並保證所提供資料的來源合法性。

2、為乙方工作及時提供所需的背景資料和信息，並對本合同具有保密的責任;

3、 甲方可以隨時向乙方諮詢調查進度情況，及時向乙方支付報酬;

4、甲方需保證提出的委託請求具有合法、有效性、真實性;

5、甲方對乙方提供出的資料只用於維護自己的合法權益，嚴禁用着其他用途;甲方若將此信息資料用着非法其他用途，由此而產生的一切法律及經濟後果由甲方自行承擔：

6、如果就委託項目內容、期限做出原則性改變的決策，應及時通知乙方，並採取適當措施，便於乙方及時調整工作。

七、乙方責任與權利：

1、乙方需按合同執行信息查證工作，並保證信息取證的合法有效性;

2、乙方隨時可以向甲方彙報查證情況;

3、保守甲方的機密，未經甲方同意，不得向第三方透露本合同履行過程中涉及的保密內容，調查結束後全部交給甲方不留任何材料，並完全捍衞甲方的權益。

八、甲方如果在合同期內正常執行過程中單方終止協議，同樣要承擔合同要求調查的全部費用。

九、備註

十、此協議雙方簽字蓋章後正式生效，此協議一式二份，雙方各執一份，本協議具有法律效應，雙方應嚴格遵守執行。

(本協議複印無效)

委託方(甲方)： 受委託方(乙方)：

廣州南方偵探諮詢有限公司

聯繫電話： 聯繫電話：

年 月 日

債務授權委託書 篇9

委託人 身份號碼

受託人 身份號碼

現全權授權受託人處理 欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬户或者收取現金，受託人不接受債務人還款事項。

特此委託

授權人簽字：

年 月 日

債務授權委託書 篇10

委託方(簡稱甲方)：

受託方(簡稱乙方)：

經甲乙雙方友好協商，本着互惠誠信的原則，就以下委託內容達成協議，並嚴格遵照執行：

一、甲方委託乙方調查內容：

二、甲乙雙方協商的調查時間為：自本協議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內，乙方負責完成甲方委託的工作，如遇到難度較大，且案情複雜，或甲方提供線索材料不全，有誤等多種因素，需延期的，甲乙雙方另行協商延期時間。

三、調查費用：合同簽定首付款元整;調查終結後付款元整;總計：_______元整。調查結束後，乙方向甲方按合同規定的調查內容提交相關資料。

四、甲方所委託的被調查人乘飛機或其他交通工具到外地，並需要進行調查，乙方向甲方請示同意後，甲方應向乙方增加調查費用，具體數額實報實銷。

五、甲方提供被調查方的初步線索有誤的情況下，並無法提供新的線索補充，使調查工作無法順利進行，乙方終結調查工作，乙方所收的預付款為調查費用。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

債務授權委託書 篇11

範本一

委託人：

身份號碼：

受託人：

身份號碼：

現全權授權受託人處理欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬户或者收取現金，受託人不接受債務人還款事項。

特此委託

授權人簽字：

年月日

範本二

茲特別授權如下：

一、授權(身份證號：)

(身份證號：)

為本人債務權行使代理人;

二、此次委託在與本次授權人產生的債務糾紛事宜中有效;

三、負責追討本人被債務人所拖欠之債務;

四、其它符合債權人關係的合法行為。

授權人：

授權時間：

聯繫電話：

債務授權委託書 篇12

(法人和其他組織用)

委託單位：

受委託人姓名：

現委託上列受委託人在我單位與GG買賣合同糾紛一案中，作為我單位的二審訴訟代理人。

代理人AA的代理權限為：全權代理、特別授權。包括複印庭審案卷材料及庭審筆錄等，參與訴訟、調查收集證據、簽收法律文書等。還包括代為承認、放棄、變更上訴請求，進行和解，提出反訴或者上訴。

委託單位：

法定代表人(負責人)：

法定代表人身份證明書

同志，在我單位任董事長職務，系法定代表人。

特此證明。

AA公司(蓋章)

債務授權委託書 篇13

中國________銀行：

1.茲授權我單位人員身份證號碼電話和身份證號碼電話攜帶我單位有關資料原件前往你行辦理賬户相關業務（共計項〔大寫〕）。

□開立賬户□預留印鑑□支付密碼簽約□短信銀行簽約□簡版網銀簽約□高級版網銀簽約□通存通兑簽約□現金管理系統簽約□變更預留印鑑□變更賬户信息□變更熱線聯繫人□變更重空購買人員□銷户□網銀銷户□其它

2.今授權以下人員作為我單位熱線驗證聯繫人和購買重空經辦人：

熱線聯繫人一：財務主管1（單位負責人）姓名辦公電話移動電話

熱線聯繫人二：財務主管2（單位負責人）姓名辦公電話移動電話

熱線聯繫人三：財務主管3（單位負責人）姓名辦公電話移動電話

購買重空經辦人員：姓名身份證號碼

3.若以上相關聯繫人員變動，我單位將及時向貴行提供變動信息。若貴行未收到本單位變動授權書，本授權書一直有效。

我單位已清楚知悉本次授權的性質和後果，並承諾以上授權真實有效。

申請單位（行政公章）：

申請單位法定代表人（負責人）簽字：

________年____月____日附：經辦人及法定代表人（負責人）身份證原件、複印件

注：被授權人為本單位員工

債務授權委託書 篇14

甲方(受託方)：____________________

乙方(委託方)：____________________

甲、乙雙方本着互惠互利的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方接受乙方的委託，代理《今好DM報紙及雜誌》在______________________廣告業務登記點和免費索取點的發行業務。

二、《今好DM報紙及雜誌》是______________________公司免費向讀者發行的週報。甲方按乙方要求完成發行任務。發行方式為在甲方所管理的區域設立免費索取點。並隨甲方送茗洋桶裝水投遞到顧客處。每個顧客限投1份。

三、甲方可在乙方授權後開展廣告信息登記業務，乙方應嚴格按甲方價格收取廣告費。並做好廣告內容登記，及時通知乙方上門取稿收款。甲方可獲得所收款項的25%提成。提成結算方式為_________________________________。、

四、甲方須交納200元為廣告登記點的保證金。合同期滿後乙方無條件退返甲方。

五、雙方責任

(一)甲方責任

1.甲方指派專人負責發行事宜。

2.收貨後___________日內將刊物分發到指定免費索取點，保證每份報紙直接到達每個購茗洋桶裝水顧客手中。

3.發行《今好DM報紙及雜誌》任務數量為___________份/每期。

(二)乙方責任

1.乙方將《今好DM報紙及雜誌》送到甲方;

2.保證提成準時發放。

3. 乙方無償不定期在《今好DM報紙及雜誌》為甲方宣傳(乙方店名，地址，和聯繫方式)

五、本協議有效期為___________年___________月___________日至___________年___________月___________日。其餘未盡事宜，雙方協商解決。

六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：_________________ 乙方：_________________ 地址：_________________ 地址：_________________ ______年_____月______日 ______年_____月______日

債務授權委託書 篇15

授權委託書

(單位)：_________________

人力資源和社會保障局：_________________

我單位職工於_____________年________月_________日因發生事故，現委託(身份證號碼：_________________;聯繫電話：_________________;送達地址：_________________)前往貴局處理有關事宜。

委託事項

□事故報告;

□代表單位接受有關調查;

□申請工傷認定;

□簽收工傷認定相關文書;

□其他委託事項：_________________

1.

2.

3.

單位法定代表人或負責人簽名：_________________(單位公章)

受委託人簽章：_________________

_____________年________月_________日

債務授權委託書 篇16

委託人：---，性別：男，1987年5月23日出生，身份證號碼：--------

受託人：---，性別：女，1965年11月10日出生，身份證號碼：--------

委託事項：

委託人與受委託人是--關係。本人因購買---------開發的位於---------房產，向--銀行股份有限公司----分行申請按揭貸款，現我委託杜全芳代為辦理與借款有關的各項事宜，具體包括如下：

1作為本人的代理與開發商簽訂《商品房預售合同》;

2作為本人的代理人在銀行簽訂借款申請表，個人住房抵押貸款合同、房產抵押合同(契約)、借款借據等相關法律文書上簽字，並辦理有關債權文書賦予強制執行效力公證，抵押登記、保險等相關事宜;

3作為本人的代理人辦理本人歸還借款，提前還款等相關事宜;

4作為本人的代理人簽收銀行送達的與借款有關的各類文書(如催款貸款通知書等);

5作為本人的代理人簽收法院送達的各類與借款有關的訴訟文書;

6作為本人的代理人在本貸款逾期超過三期或累計六期未按時足額還款時，代為處理本人所購前述房產，並且經與銀行聯繫確認後即可處分本人抵押與銀行的'前述房產;

7作為本人的代理人在本人歸還全部借款後辦理退回本人的所購房產的全部各種憑證，並在相關的文書上簽字;

8作為本人代理人委託辦理交通銀行借記卡，借記卡密碼設置及密碼掛失，委託辦理借記卡開通銀信通，個人網銀手機銀行業務及個人網銀手機銀行密碼設置等相關業務;

9作為本人的代理人辦理前述1至8項以及與借款有關的其他事宜;

受託人在辦理上述事項時在有關部門所簽署的文件均具有法律效力，我均予以承認。

受託人無轉委託權。

有效期限：至上述事項辦理完畢為止

委託人：

-年-月--日

債務授權委託書 篇17

致:______建設項目管理處

因我公司賬號信息變更中，特委託將____縣____年度中央財政小型農田水利重點縣項目____鎮____村工程款轉入______建築工程有限公司。詳細資料如下:

公司名稱:______建築工程有限公司

賬號:______

開户行:建設銀行____縣支行

______集團有限公司

____年__月__日

債務授權委託書 篇18

委託人： 性別：男 民族： 漢族 出生日期：20--年--月--日 身份證號：

受託人：

聯繫電話：-----------

單 位： 律師事務所

職務：律 師

現委託上述受託人在我與 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人 的代理權限為： 特別授權，包括：

1、代為調查、收集和向法院提交與案件有關的證據;

2、代為申請執行、放棄、變更民事權利、進行和解、調解;

3、代為領取執行標的物、執行款項;

4、代為簽發與案件有關的法律文書;

5、代為書寫起訴狀;

6、代為處理執行程序相關事宜。

債務授權委託書 篇19

編號：

系我單位法定代表人，現授權 同志為我方委託代理人(職務：項目負責人，居民身份證號碼： )，代表我單位就 工程進行全面勞務管理工作，其權限：

1、作為我單位的全權代表，負責合同約定範圍內的一切勞務施工工作。

2、管理工程質量、進度、安全、生產技術工作。 3、辦理合同外的工程量簽證工作。

4、負責本工程項目工人勞務合同、勞資信息管理、工資支付等工作。 5、委託有效期：與本工程合同有效工期一致。(注：實際施工日期超過本工程合同有效工期的，本公司另行出具授權委任書)

被委託人責任：

1、認真貫徹執行安全、生產的法律、法規和規章，落實本項目各安全、生產管理制度，對所負責的工程項目安全、生產負全面責任。

2、執行本工程項目的施工組織設計，保質量、按進度做好項目各項施工工作，實現安全、生產管理目標。

3、督促、檢查專職安全員工作，定期或不定期組織安全、生產檢查，明確各作業班組的安全生產責任，對本項目發生的安全、生產事故及時上報。

4、督促、檢查施工過程中各項安全、生產技術交底和設備驗收工作。 5、嚴格執行公司的用工和工資管理制度，督促、檢查資料員的“六統一”和工人三級安全教育工作

6、法律、法規規定的其他安全、生產責任。

1、茲委託 (身份證號) 為鋼筋班勞務負責人，

行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

2、茲委託 (身份證號) 為抹灰班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

3、茲委託 (身份證號) 為混凝土班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

4、茲委託 (身份證號) 為模板班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

5、茲委託 (身份證號) 為腳手架搭設班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

6、茲委託 (身份證號) 為木工班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

7、茲委託 (身份證號) 為砌築班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

8、茲委託 (身份證號) 為油漆班勞務負責人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權限。

授權單位(蓋章) 法定代表人(簽字)： 授權日期： 年 月 日

建築工人進退場情況週報表

項目名稱： 勞務單位：(蓋章)

債務授權委託書 篇20

_____________單位:

本人因______________________原因不能親自到______________辦理________________茲授權委託_________(先生/女士)處理代辦事項。委託人在權限範圍內辦理簽署的一切有關文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

委託人(簽名或蓋章)：

委託人:

______年___月___日

債務授權委託書 篇21

委託人：____________

受託人：____________

委託人因____________________事由，需經______________辦理，特委託__________律師事務所__________律師為代理人，代為辦理。

代理人的代理權限如下：

________________________________________________________________________

上述代理權限，如委託人或律師要求變更，應另行協議。

委託人：____________

受託人：____________

____年_____月_____日

債務授權委託書 篇22

委託方(甲方)：_______________

受託方(乙方)：_______________

甲方自願將房屋委託乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：

一、乙方有義務對甲方的委託房屋及相關的資信嚴格保密。

二、房屋信息房屋名稱坐落地址

靠近什麼路或主要建築：附近有何交通：

1.房齡:__________年;房間數量：__________衞生間數量：__________總建築面積：__________平米;房屋朝向:_______________

總層數:_______________;電梯裝修情況：____________________地面：__________

2.電器：____________________

3.天然氣暖氣採暖費：__________元/年;物業費：__________元/月;

4.騰清情況：空房有人居住.

5.月租金(現有設施);月租金((提供家電)

三、甲乙雙方商定的委託期以房屋租出為準。

簽訂委託時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委託書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委託書不可分割的一部分。

四、甲方責任：

甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：

1、該房屋已經騰空。

2、該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。

3、該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。

五、乙方責任：

1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋並將信息及時反饋給甲方。

2.安排客户看房，為外籍客户提供外文翻譯。

3.提供《租房合同》範本、代表房東與客户協商合同條款並安排簽約。

4.安排客户入住。

5.協助房東催促客户按期支付房租及各項費用。

6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向並協調相關事宜。

六、服務費及支付

1、在委託期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當於一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)

2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。

3、房客提前解除合同，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。

七、簽訂此委託書,不影響房主本人的出租權。

委託方(甲方)：____________________受託方(乙方)：____________________

身份證號：____________________

產權人姓名：____________________

地址：____________________

電話：____________________

___________年___________月_________日