勞動仲裁撤訴申請書（精選20篇）

勞動仲裁撤訴申請書 篇1

申請人：

住址：

電話：

被申訴：_______________有限公司

地址：

法定代表人：

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：

請求事項：

請求准許申請人撤訴。

事實和理由：

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人於_____年_____月___日向貴委申請勞動_____並受理後（案號），被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予准許。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇2

申請 ______ ，住__________，電話。

被申訴人__________有限公司，地址，_____市長江中路_____幢_____室。

法定代表人：_________________李四，電話。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：_________________

請求事項：_________________

請求准許申請人撤訴。

事實和理由：_________________

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人於_____年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁併受理後(案號：_________________(20__)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予准許。

此致

_____市_____區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____________年_____月_____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇3

申請人張三，女，1986年7月日出生，住安徽*合肥市包河區，電話。

被申訴人安徽*意文化傳播有限公司，地址，合肥市長江中路X幢X室。

法定代表人：李-四，電話。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：

請求事項：

請求准許申請人撤訴。

事實和理由：

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人於20__年九月十四日向貴委申請勞動仲裁併受理後（案號：（20__）蜀勞仲案字第236號），被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予准許。

此致

合肥市蜀山區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20__年十一月十七日

勞動仲裁撤訴申請書 篇4

申請人：______，____，____族，出生年月日：________________，住址：____________

被申請人：_________公司

地址：__________________

法定代表人：__________，電話：_____________

申請事項：

(一)請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。

(二)請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元

(三)請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(________年____月至今)

事實與理由：

申請人於________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動爭議仲裁委員會

申請人：____________

________年____月____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇5

申請人：_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司，住某市定遠路_____號

法定代表人_______________，職務總經理

請求事項：_________________

事實與理由：_________________

劉__________與申請人勞動合同糾紛一案(合勞仲案字【20__】第某號)，業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，經申請人查證，_____________年__________月底劉__________已與申請人解除勞動關係，20__年5月初劉__________與滁州_____________勞務有限公司之間建立勞動關係，滁州_____________勞務有限公司將劉__________派遣至申請人處工作。無論申請人作為用人單位，還是作為用工單位，劉__________一直在安徽_____________電氣工程有限責任公司(滁州)上班，申請人從未將其派遣至合肥分公司工作(合肥分公司辦公地為高檔寫字樓，均為業務營銷人員，也無劉__________所述工作崗位)。申請人所在地與勞動合同履行地均為某市，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條，勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。因此，合肥市勞動爭議仲裁委員會對本案無管轄權，本案應當由某市勞動爭議仲裁委員會審理。請貴委予以審查，依法移送。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司

_____________年__________月__________日

勞動仲裁撤訴申請書 篇6

申請人：上海_________建築安裝有限公司

住所地：上海嘉定永新_________號_________

法寶代表人：_________

被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區塔城。

請求事項：

判決本案訴訟費用由被申請人承擔

事實與理由：

一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，並且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，並且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

上海市第二中級人民法院

申請人：上海司

勞動仲裁撤訴申請書 篇7

反申請人：_________________

反被申請人：_________________

因勞動爭議仲裁反申請書訴反申請人勞動爭議糾紛一案，日收到貴委送達的仲裁申請書，針對勞動爭議仲裁反申請書的仲裁請求和事實理由提出

如下反請求事項：

1、請求裁令勞動爭議仲裁反申請書中途提出解除勞動合同，是違約行為，裁令繼續

履行勞動合同。或由勞動爭議仲裁反申請書支付違約金。

2、請求依法裁令勞動爭議仲裁反申請書賠償因其不辦理交接手續而造成反申請人的各項直接經濟損失23320元。

事實與理由：

_____年_____月_____日雙方簽訂的勞動合同約定，固定期限：_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日，申請人中途毀約，解除勞動合同，申請人違約要求離開答辯人，應承擔違約責任。為維護勞動合同的嚴肅性，反申請人要求繼續履行勞動合同。

不辦理交接手續造成反申請人的損失客觀存在。勞動爭議仲裁反申請書不辭而別並違法帶走了反申請人的相關財產與培訓資料、員工名單、應聘人員信息等，給反申請人的生產經營活動造成了極其嚴重的困難。為此，反申請人多次電話通知勞動爭議仲裁反申請書到反申請人處辦理相關工作交接手續。勞動爭議仲裁反申請書以種種藉口一直拒絕與反申請人辦理工作交接

手續，影響反申請人工作的正常開展，在這種情況下，為了減少損失，反申請人放棄相關招聘業務的開拓。

勞動爭議仲裁反申請書如要離開公司，應退還公司給予的和造成反申請人的經濟損失。

如因勞動爭議仲裁反申請書行為造成反申請人業務不能進一步正常開展，包括勞動爭議仲裁反申請書泄露反申請人商業祕密(包括但不限於經營信息、員工名單、應聘人員信息)等，侵害反申請人商譽的，造成反申請人經濟損失的，將另案追究。

針對上述情況，為維護反申請人的合法權益，根據有關規定特提起反申請，請求依法裁決。

此致

人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇8

申請人：_________________

性別：_________________

出生：_________________

民族：_________________

户籍所在地(或外國人註明國籍)：_________________

現住址：_________________

聯繫電話：_________________

確認有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________

職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

事實和理由：_________________

此致

_______________勞動人事爭議仲裁委員會

附件：_________________

1.《仲裁申請書》副本份;

2.證據清單及有關證據材料份。

申請人：_________________

_________年____月____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇9

申請人__________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住__________市_______________區__________路_______________號。

被申請人_______________有限公司，住所__________市__________區_______________路_______________號。

法定代表人_______________，_______________有限公司董事長。

申請事項：_________________

1、請求強制執行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

3、本案執行費用由被申請人承擔。

事實與理由：_________________

申請人訴被申請人勞動關係發生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。

此致

_______________市_______________區人民法院

附：_________________本申請書1份。

申請人：_________________

勞動仲裁撤訴申請書 篇10

申請人：_____________

住所地：_____________

法定代表人：______________

請求事項：_________________

請求貴委將案件移送至__________市__________區勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

事實與理由：_________________

貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位註冊、登記地”。_________________。綜上，勞動仲裁的管轄權異議申請書，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定：_________________“仲裁委員會發現已受理案件不屬於其管轄範圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，並書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

日期：_________________

勞動仲裁撤訴申請書 篇11

申請人：_________________，男， __________ 年 __________ 月 __________ 日生，原系__________市______________有限公司副總經理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號電話：____________________

被申請人：_________________市________有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號法定代表人：________________電話：________________________________

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;

3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

事實與理由：

申請人於20__年9月正式到被申請人_________________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於

公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於被申請人_____________旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規

定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會

申請人： _________________

_________________年_________________月_________________日

勞動仲裁撤訴申請書 篇12

申請人：_______________，男， _______________ 年 _______________ 月 _______________ 日生，漢族，住__________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號，公民身份證號：_____________________________，聯繫電話：_________________

被申請人：_________________中國__________電網__________省電網公司__________供電局，單位地址：_________________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號法定代表人：_________________代某，系該局局長

聯繫電話：_________________【增加勞動仲裁申請書】

申請事項：

(一)裁定被申請人與申請人簽訂的《職工退養合同書》無效;

(二)裁定被申請人支付申請人退養期間應當給予的基礎工資、工齡工資、根據國家和上級部門文件為申請人增加的工資和待遇。【增加勞動仲裁申請書】

事實與理由：

1976年1月申請人作為知青在__________鎮__________公社工作。1978年8月經過招工進入A電站工作，負責發電運行。1986年至20__年5月申請人先後調至__________變電站、__________電力公司__________站、__________供電局__________所工作。20__年5月1日申請人與被申請人簽訂了《職工退養合同》，辦理內退手續。20__年申請人由於獲得的退休工資收入難以支撐生活，向被申請人及上級部門反映，被申請人就與申請人簽訂了補充協議，小幅增加了生活補貼。不久後，申請人和其他內退同事從有關部門獲得了被申請人內部調整工資待遇及上級部門下發的要求增加員工工資待遇的文件5份，申請人才得知自己受到了矇騙。自20__年簽訂《職工退養合同》

起，被申請人就沒有足額發放給申請人內退工資，並且內退工資的發放標準也不符合規定，多次增加工資待遇時也未給予申請人。申請人在得知受騙後，與受到同樣不公待遇的同事一起多次向被申請人提出處理申請，被申請人或臵之不理，或進行欺騙和拖延。

綜上，被申請人的行為已嚴重侵犯了申請人的合法勞動權益。勞動仲裁增加訴訟請求申請書為了維護申請人的合法權益，依據我國勞動法律法規的規定，特向貴委提起仲裁申請，懇請支持申請人的仲裁請求。

此致

__________縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

勞動仲裁撤訴申請書 篇13

申請人：

被申請人：___________公司，法定代表__________，職務__________

請求事項：

1、立即查封（扣押）（凍結）被申請人_______的相關財產_______共計_______元?。

2、被申請人承擔全部的保全費用。

事實與理由：

此致

____________委

申請人：_________

_____年___月____日

附：財產線索：

被申請人主要資產賬號：__________，金額：__________元。

勞動仲裁撤訴申請書 篇14

申請人：_________________張__________，女，漢族，_______________日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：______________有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：______________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_______________月至_______________月社會保險費.

事實與理由：_________________

_______________月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______________月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______________，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_______________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______________月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日  

勞動仲裁撤訴申請書 篇15

申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：_________________勞動爭議糾紛

仲裁請求：_________________

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：_________________

(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動仲裁撤訴申請書 篇16

申請人：上海_________建築安裝有限公司

住所地：上海嘉定永新_________號_________

法寶代表人：_________

被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區塔城路。

請求事項：

2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

事實與理由：

一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，並且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，並且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

上海市第二中級人民法院

申請人：上海_________建築安裝有限公司

勞動仲裁撤訴申請書 篇17

答辯人：_________________B計算機有限公司

地址：_________________

電話：_________________

法定代表人：_________________

職務：_________________董事長

委託代理人：_________________鍾親元

對A勞動爭議仲裁申訴一案提出答辯如下：_________________

事實與理由：_________________

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

答辯人：_________________B計算機有限公司

________年____月____日

勞動仲裁撤訴申請書 篇18

申請人：_______________，男，______________年_________月________日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號電話：______________

被申請人：_________________市__________旅遊汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號______________大廈__________號)

法定代表人：______________電話：_______________、______________

請求事項

1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;

3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

事實與理由

申請人於______________年_________月正式到被申請人_________________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一

系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬

元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於被申請人_____________旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助

、應報銷的業務款項不予發放。基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會

申請人：_______________

______________年_________月________日

勞動仲裁撤訴申請書 篇19

申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。

被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟南市天橋區__________巷12號。聯繫電話：______________。

被申請人：_________________住所：________________

法定代表人：_________________

申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經受理，現變更訴訟請求如下：

一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》;

二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元並賠償相應損失。

變更理由如下：

_______年_______月_______日申請人與濟南恆隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發現，被申請人要提供給申請人的設備達不到國家規定的生產燃料油的標準，根本實現不了合同的目的。特此申請!

此致

濟南市天橋區人民法院

申請人：_________________

_______年_______月_______日

勞動仲裁撤訴申請書 篇20

撤銷勞動仲裁裁決申請書

申請人：單位名稱：       ，住所地：       省       市       區        路        號        座       層。

法定代表人：       ，職務：       ，聯繫電話：       。

被申請人：姓名：       ，性別：       ，民族：       ，   年   月   日出生，住址：       省       市       區        路        小區        號樓        單元        室。

聯繫電話：       。

請求事項：

依法撤銷       仲裁委員會於    年    月    日作出的（       ）   字第   號裁決書。

事實和理由：

申請人與被申請人之間因   勞動爭議     糾紛一案，       市       區勞動人事爭議仲裁委員會經審理於    年    月    日作出       字（       ）第    號裁決書，該裁決適用《勞動爭議調解仲裁法》第47條，為終局裁決。申請人根據《勞動爭議仲裁調解法》第49條，認為該裁決依法應予撤銷。理由如下：

1.該裁決適用法律錯誤。

。

2.勞動爭議仲裁委員會無管轄權。

。

3.違反法定程序。

。

4.裁決所根據的證據是偽造的。

。

5.對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據。

。

6.仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為。

《勞動爭議調解仲裁法》第49條規定：用人單位有證據證明本法第四十七條規定的仲裁裁決有下列情形之一，可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：

（一）適用法律、法規確有錯誤的；

（二）勞動爭議仲裁委員會無管轄權的；

（三）違反法定程序的；

（四）裁決所根據的證據是偽造的；

（五）對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據的；

（六）仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。

人民法院經組成合議庭審查核實裁決有前款規定情形之一的，應當裁定撤銷。

綜上，申請人認為，該裁決符合應予撤銷的情形，請求貴院依法予以撤銷。

此致

中級人民法院

申請人（簽名或蓋章）：

年       月       日