國家助學貸款合同大綱

國家助學貸款是黨中央、國務院在社會主義市場經濟條件下，利用金融手段完善我國普通高校資助政策體系，加大對普通高校貧困家庭學生資助力度所採取的一項重大措施。國家助學貸款是由政府主導、財政貼息、財政和高校共同給予銀行一定風險補償金，銀行、教育行政部門與高校共同操作的專門幫助高校貧困家庭學生的銀行貸款。借款學生不需要辦理貸款擔保或抵押，但需要承諾按期還款，並承擔相關法律責任。借款學生通過學校向銀行申請貸款，用於彌補在校期間各項費用不足，畢業後分期償還。XX年8月8日，開發銀行新增助學貸款將突破120億元。

合同範本(一)

甲方：中國銀行__________

乙方：_____________________

為幫助高等學校部分在讀學生順利完成學業，促進我國高等教育事業的發展，經雙方平等協商，簽訂國家助學貸款協議如下：

一、甲方遵守並履行以下約定

(一)甲方將在商業原則基礎上，對乙方推薦的借款人進行審查，並最遲在受理貸款申請之日起10個工作日內對借款人給予能否貸款的答覆。

(二)甲方向乙方推薦的借款人提供的助學貸款額度不超過借款人在讀期間所需學雜費和生活費用的總和，最高限額暫定為10萬元人民幣。

(三)甲方向乙方推薦的借款人發放國家助學貸款的期限最長不超過借款人畢業後四年。

(四)甲方向借款人發放的國家助學貸款利率按中國人民銀行法定貸款利率和國家有關利率政策執行。

(五)甲方負責到乙方指導借款人填寫、簽署借款申請書、扣款授權書、借款憑證、及借款合同等資料。

(六)甲方經審批同意貸款後，按學年及時將學雜費貸款直接劃入乙方指定賬户，按學期將生活費用貸款直接劃入借款人的儲蓄或信用卡賬户。

(七)甲方追索借款人逾期未清償的貸款本息，可在新聞媒體上公佈違約借款人姓名、身份證號碼及違約行為。

二、乙方遵守並履行以下約定

(八)乙方指定專門機構負責受理借款人的助學貸款申請，確認借款人所提供資料的真實性，並將有關資料及乙方的審核意見送至甲方。

(九)乙方負責為符合信用貸款條件的借款人落實介紹人和見證人，並督促介紹人、見證人履行其職責。

(十)乙方負責向甲方出具借款人在校期間所需學雜費和生活費用的證明資料。

(十一)見證人如調離學校，乙方需負責督促其繼續履行職責;見證人如出國、死亡、失蹤等，乙方需指定新的見證人繼續履行見證人的職責。指定新的見證人時乙方須向甲方出具書面證明資料。

(十二)乙方負責召集借款人統一辦理填寫、簽署借款申請書、扣款授權書、借款憑證、借款合同等手續。

(十三)乙方須及時將借款人在校期間的違約行為或者發生轉學、休學、出國留學或移居、退學、開除、傷亡、失蹤等情況通知甲方，並協助甲方採取相應的債權保護措施。

(十四)乙方應在借款人畢業前，以書面形式告知甲方有關借款人的畢業去向、就業單位名稱、居住地址、聯繫電話等變化情況，並協助甲方辦妥借款人還款確認手續。

(十五)乙方協助甲方清收借款人尚未清償的貸款本息，並在借款人畢業時，將其未清償貸款本息的情況書面通知用人單位，同時抄送甲方。

三、違約責任

(十六)若甲方違反本協議第六條，應將貸款連同罰息一起付給乙方(利息按中國人民銀行同期存款利率計算)。

(十七)乙方違反本協議第八、十一、十三、十四、十五條，甲方有權終止本協議;因乙方違約造成甲方貸款本息損失的，乙方應承擔賠償責任。

四、補充條款(包括增、減修整條款)

1.__________________________________

2.__________________________________

3.__________________________________

4.__________________________________

五、其他事宜

(十八)本協議經甲乙雙方書面同意，可以修改和補充;本協議的任何修改或補充構成本協議不可分割的一部分。

(十九)本協議自雙方簽字之日起生效，至本協議項下全部借款人助學貸款本息清償後終止，未盡事宜由雙方協商解決。

(二十)本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份。

甲方公章：_________________　 乙方公章：_________________

行長(簽字)：_____________　 校長(簽字)：_____________

_______年_______月_______日　 _______年_______月_______日

合同範本(二)

借款人(甲方)：__________________ (借款學生)

貸款人(乙方)：__________________ (經辦銀行)

介紹人(丙方)：__________________ (學校機構)

甲方經丙方向乙方申請國家助學貸款，乙方經審查同意發放貸款。為維護各方利益，明確責任，恪守信用，根據國家法律、法規、國家助學貸款政策和乙方或其上級機構與全國學生貸款管理中心簽訂的《國家助學貸款合作協議》，經協商一致，訂立本合同。

第一條 借款金額

本合同項下的借款金額為人民幣(大寫)____________元(小寫)￥____________元。

第二條 借款用途

本合同項下的借款僅限用於甲方在丙方所在學校就讀期間所需的學費、住宿費及生活費。

第三條 借款期限

本合同項下的借款期限共 月，即從 年 月 日至 年 月 日止。

第四條 借款利率與利息

一、借款利率與計息方法

本合同項下借款，執行中國人民銀行頒佈的同期同檔次法定貸款利率。本合同簽訂時國家助學貸款年利率為 ______%。

實際發放貸款時，如遇法定利率調整，乙方將執行調整後的利率，不再另行通知甲方。

在貸款期內，如遇法定利率調整，貸款期限在一年以內(含一年)，按合同約定利率計息;貸款期限在一年以上的，則從次年貸款發放日的對應日起按調整後的利率檔次執行。

貸款展期後累計期限達到新的利率期限檔次的，從展期之日起按新的期限利率執行。

二、貸款利息

甲方在校期間的借款利息100%由財政補貼，具體補貼辦法根據國家相關規定執行。甲方畢業後的利息及罰息由其本人全額支付。

甲方畢業後自付利息的開始時間為其取得畢業證書之日的下月1日(含1日);當甲方按照丙方所在學校學籍管理規定結業、肄業、休學、退學、被取消學籍時，自辦理有關手續之日的下月1日起自付利息。如甲方休學，當其復學後，恢復財政貼息起始日為當月的1日。

第五條 貸款的發放與劃付

一、甲方授權乙方在本合同簽字之日起20個工作日內將首年的學費、住宿費和生活費貸款劃入丙方指定的帳户，第二年及以後學年的學費、住宿費和生活費貸款在每學年開學後20個工作日內劃入丙方指定的帳户;甲方應該在獲得學校出具的相關交費憑證後，將交費憑證複印件提供給乙方。

二、丙方應負責將生活費貸款按月發放給乙方，並負責監督乙方的貸款使用情況。

三、丙方指定的賬户是丙方所在學校在乙方開立的賬户，賬户户名為： __________________，賬户號為：__________________ ;

四、貸款發放計劃：甲方選擇以下第_____種發放方式：

(一)每學年，學費人民幣____________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元;

(二)按學年發放：

1. ____________學年，學費人民幣___________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元;

2. ____________學年，學費人民幣___________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元;

3.____________學年，學費人民幣___________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元;

4. ____________學年，學費人民幣___________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元;

5. ____________學年，學費人民幣___________元，住宿費人民幣____________元，生活費人民幣____________元。

五、借款的實際放款日以《借款借據》的實際進帳日為準，實際還本日以《還款協議》的日期為準。《借款借據》和《還款協議》為本合同的重要組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

第六條 借款償還

一、甲方必須嚴格履行還款義務。甲方畢業離校60日前，應通過丙方與乙方辦理還款確認手續，制訂還款計劃，簽訂《中國銀行國家助學貸款還款協議》(以下簡稱“還款協議”)。丙方所在學校必須在甲方與乙方辦理完上述手續後，方可為其辦理畢業手續。

二、甲方畢業後自付本合同項下借款產生的利息和罰息。甲方可根據就業和收入水平，自主選擇畢業後24個月內的任何一個月起開始償還貸款本金，但畢業之日起24個月後必須開始償還貸款本金。具體還款事宜，必須在甲方與乙方簽訂的還款協議中明確。

三、甲方畢業或終止學業後一年內，可以向乙方提出一次調整還款計劃的申請，乙方應予以受理，並根據實際情況和有關規定進行合理調整。

四、甲方在借款期間內，可以提前部分或全部還款，但必須提前15天向乙方提出書面申請。對提前還款的部分按合同約定利率和該部分實際使用天數計收利息。經乙方同意提前還款的部分，甲方不得要求再次提用。

第七條 委託代扣

一、甲方授權乙方直接從甲方在乙方開立的賬户中扣款，用於甲方進入還款期後歸還借款本息，賬户户名為：____________________ ，賬户號為：______________________________ 。

二、甲方因賬户餘額不足不能按規定支付到期借款本息時，借款本息逾期部分按借款合同的規定計收罰息。

三、如甲方需要變更本條第一款所指定的賬户時，應及時通知乙方，並辦理賬户變更手續，提供在乙方開立的其他賬户供乙方扣劃，否則造成乙方扣劃失敗時，乙方將視為借款逾期，借款本息逾期部分按借款合同的規定計收罰息。

第八條 合同變更

借款合同為約束借貸雙方的法律依據。如發生以下情形，三方應另行簽署補充協議確定相關權利義務，當合同三方任何一方要求變更合同須以書面形式提前通知另外兩方。本合同的任何修改或補充均構成本合同不可分割的一部分：

一、甲方自願提出終止貸款發放：甲方在校期間，乙方允許甲方自願提出終止貸款發放;有終止貸款發放意向時，甲方應在當年放款10日前通過丙方向乙方提出書面申請;

二、甲方轉學：如甲方轉學，必須在甲方還清貸款本息後，丙方所在學校方可為其辦理轉學手續。

三、甲方畢業後繼續攻讀學位：甲方必須在畢業前30天向丙方提出展期申請，並提供繼續攻讀學位的相關證明。丙方審核通過後，由乙方為其辦理展期手續。甲方本合同項下貸款展期期間的貼息，按丙方所在學校的隸屬關係，由財政部門繼續按在校生實施貼息。全國學生貸款管理中心及丙方所在學校對該筆貸款繼續承擔《國家助學貸款業務合作協議》規定的相關責任和義務。

四、甲方發生休學、退學、出國、被開除學籍、死亡等其他不能正常完成學業的情況，丙方應及時通知乙方，乙方有權採取停止發放尚未發放的貸款、提前收回貸款本息等措施。丙方所在學校必須在乙方採取上述措施後，或乙方與甲方簽訂還款協議後，方可為學生辦理相應手續。

第九條 甲方聲明與承諾

一、甲方聲明如下：

(一)甲方簽署本合同基於其真實意思表示。

(二)甲方向乙方提供的所有文件、資料和憑證等書面材料均為準確、真實、完整和有效的。

(三)甲方同意將本人的貸款信息及還款情況按國家有關法規使用。

二、甲方承諾如下：

(一)按照本合同規定的用途使用貸款，接受乙方的信貸檢查與監督，並給予足夠的協助和配合。

(二)按照本合同約定清償貸款本息;

(三)保證在每次還款日前足額存入當期應還款額，並授權乙方直接從甲方按本合同第七條第一款明確的賬户中扣收;如甲方按本合同第七條第一款明確的賬户存款額不足扣收時，甲方授權乙方從甲方在乙方或其他銀行開立的其他賬户中劃收;

(四)當發生如下事件時，甲方保證在15個工作日內書面通知乙方：

1. 家庭住所、通訊地址、聯繫電話及工作單位等情況發生變化;

2. 出現失業、重大疾病等危及貸款安全的情況;

3. 甲方涉入重大訴訟或仲裁案件;

4. 發生其他影響其償債能力的情況。

(五)如未按期償還貸款本息，應如實提供乙方要求的資料(包括對外所欠款項、新發生大額借款等)，並配合乙方調查、審查和檢查與借款有關的個人經濟收入、開支等情況;

(六)如實提供本合同要求的有關情況。

第十條 乙方承諾

一、按合同約定按期足額發放貸款;

二、對甲方的職業性質或變化情況、經濟收入、開支等情況給予保密。但因甲方未按期還款，乙方為催收貸款而必須依本合同約定予以公佈的情況除外。

第十一條 丙方承諾

丙方受所在學校委託，作為甲方申請國家助學貸款的介紹人，丙方承諾如下：

一、向乙方提供所在學校授權委託書;

二、在本合同訂立後，以掛號信等有效書面形式通知甲方家長或法定監護人，使其知悉甲方貸款情況，支持甲方償還貸款;

三、負責將生活費貸款按月發放給甲方，並負責監督甲方的貸款使用情況;

四、甲方與乙方辦理還款確認手續後，丙方所在學校方可為其辦理畢業手續;

五、將甲方在校期間發生的休學、轉學、退學、出國留學或定居、開除、傷殘、死亡、失蹤等不能正常完成學業情況及時通知乙方，並協助乙方採取相應的債權保護措施;甲方畢業後，丙方負責在一年內向乙方提供甲方第一次就業的有效聯繫地址或其家庭有效聯繫地址;

六、應負責開展對甲方的信用教育和還貸宣傳工作，講解還貸的程序和方法;建立甲方信用記錄，協助乙方做好甲方的還款確認和貸款催收工作。

第十二條 違約責任

一、甲方違約責任：

(一)甲方必須按本合同規定的貸款用途使用貸款，違反借款合同規定的貸款用途使用貸款的，乙方有權停止貸款發放和提前收回部分或全部貸款。對不按合同規定用途使用貸款的部分，在本合同載明的貸款利率水平上加收50%的違約金;

(二)甲方未按合同約定的期限歸還貸款的，乙方作為逾期貸款處理，並根據實際逾期金額和實際逾期天數計收罰息，罰息利率按本合同載明的貸款利率水平上加收50%;

(三)甲方如違反在本合同第九條承諾的第四、五項規定的義務，或發生下列情況之一，乙方有權停止發放貸款，提前收回已發放的部分或全部貸款，並將甲方違約情況告知甲方所在單位(包括境內外就讀院校、工作單位等)或國家有關部門：

1. 甲方在有關合同中的陳述發生重大失實，或提供虛假文件資料，或隱瞞重要事實，已經或可能造成貸款損失的;

2. 甲方被所在學校開除，或經學校同意休學、退學、轉學，或自行離校而未償清借款的;

3. 甲方變更工作單位或居住地址後30個工作日內未將變更後的工作單位和有效聯繫方式通知貸款人;

4. 甲方在借款期限內出國留學或移居海外而未償清借款的;

5. 甲方按還款協議進入還款期後，連續拖欠還款超過一年且不與乙方主動聯繫辦理有關手續時;

6. 甲方拒絕或阻撓乙方、丙方監督檢查其貸款使用情況;

7. 甲方在畢業時未與乙方簽訂還款協議。

(四)按還款協議進入還款期後，連續拖欠還款超過一年且不與乙方主動聯繫辦理有關手續的甲方，乙方和國家助學貸款管理中心有權在不通知甲方的情況下，通過新聞媒體和網絡等信息渠道公佈其姓名、居民身份證號碼、畢業學校及具體違約行為等信息;

(五)因甲方違約致使乙方採取訴訟方式實現債權的，甲方應承擔訴訟過程中產生的訴訟費用及其他實現債權的費用。

二、乙方違約責任

(一)乙方違反本合同第十一條第一款規定給甲方造成損失的，應根據違約數額和延期天數付給甲方違約金，利率按本合同載明的貸款利率水平上加收50%;

(二)乙方違反本合同第十條第二款規定給甲方造成損失的，應承擔一切法律責任。

三、丙方違約責任

丙方違反本合同第十條款規定不履行職責的，乙方有權向丙方所在學校和所在學校的上級主管部門反映情況，並要求所在學校和所在學校上級主管部門予以協調。

第十三條 法律適用、爭議解決及司法管轄

一、本合同適用中華人民共和國法律。

二、在合同履行期間，凡因履行本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議、糾紛，雙方可協商解決。如果協商開始後60天仍無法達成一致意見，任何一方都可向乙方所在地人民法院申請訴訟。除另有裁決外，訴訟費由敗訴方負擔。在裁決期間，除正在進行裁決部分外，合同其他部分應繼續執行。

第十四條 義務轉讓和權利保留

未經乙方書面同意，甲方不得將本合同項下義務轉讓給第三人。

乙方給予甲方任何寬容、寬限、優惠或延緩行使本合同項下的任何權利，均不影響、損害或限制乙方依本合同和法律、法規而享有的一切權益，不應視為乙方對本合同項下權利、權益的放棄。

第十五條 合同附件

下列附件及經三 方共同確認的其它附件是本合同不可分割的組成部分，具有與本合同相同的效力：

1、借款借據;

2、還款協議;

3、______________________________。

第十六條 合同生效

一、本合同未盡事宜，按照國家有關法律、法規、政策辦理。

二、本合同經各方授權簽字人簽章後生效。

三、本合同一式三份，三方各執一份，均具同等效力。

第十七條 特別提示

乙方已提請甲方特別注意有關雙方權利義務的全部條款，並對其作全面、準確的理解。乙方已經應甲方的要求對上述條款做出相應的説明。

簽約各方對本合同條款的理解完全一致。

甲方居民身份證號碼：____________________乙方地址：____________________

所在院系：____________________郵政編碼：____________________

攻讀專業聯繫人姓名：____________________

通訊地址：____________________聯繫電話：____________________

郵政編碼：____________________傳真號碼：____________________

聯繫電話：____________________乙方簽章：

甲方父親(法定監護人)姓名：____________________

日期： 年 月 日

居民身份證號碼：____________________

工作單位名稱丙方地址：____________________

甲方母親姓名：____________________郵政編碼：____________________

居民身份證號碼：____________________聯繫人姓名：____________________

工作單位名稱聯繫電話：____________________

家庭通訊地址：____________________傳真號碼：____________________

甲方簽章(簽字、捺印)丙方簽章：____________________

日期： 年 月 日

合同範本(三)

借款人(以下稱甲方)：____________________________

貸款人(以下稱乙方)：____________________________

甲方為解決完成學業所需資金，經甲方所在學校批准，向乙方申請國家助學貸款，乙方經審查同意發放貸款。根據有關法律規定和《 分行國家助學貸款管理辦法》，甲乙雙方經協商一致，訂立本合同，以便共同遵守執行。

第一條　借款用途借款用於：_______________________________________

第二條　借款金額：________________　其中：學費每年：_____________元; 生活費每月：______________元。

第三條　借款期限

本合同約定借款期限為________年________月，自乙方將借款劃入本合同規定賬户之日起計算，即(或)從____________________至________________。

第四條　借款支用

(一)雙方約定在本合同生效後________個工作日內辦理第一筆貸款支用。

(二)以後各筆貸款，甲方委託乙方按下列時間劃入甲方指定賬户

1.用於支付學雜費的貸款於每年__________月________日(遇法定節假日提前至節假日的前一天)劃入甲方指定賬户;

2.用於支付生活費的貸款於每________月________日(遇節假日提前)劃入甲方指定賬户，二、八月份除外。

(三)甲方同意乙方將貸款劃入下述賬户

賬户名稱：_________________，賬號：__________________

如甲方提供的賬户因掛失、銷户等原因無法入賬時，甲方應及時提供新的賬户。

(四)甲方停止支用貸款時，需經所在學校批准，並提前15天書面通知乙方，並經乙方同意。

第五條　借款利率

(一)雙方約定月利率為：___________________

(二)借款期內遇國家法定利率調整時，實行一年一定，每年年初按中國人民銀行確定的相應檔次的利率確定借款利率;但借款期限不超過一年的(含一年)，執行本合同利率，不受國家法定利率的調整而影響。

第六條　還本付息

(一)借款期限在一年以上的，甲方在讀期間，即________年________月至_________年________月按月歸還借款利息;自甲方畢業次月起至貸款合同到期日止，即________年________月至________年________月甲方按月等額還本付息法歸還借款本息。

借款期限不超過一年的(含一年)，甲方則在借款到期時一次性償還借款本息。

(二)甲方委託銀行自動從甲方在________銀行開立的儲蓄(卡)賬户________________中扣除每月本息額，因該賬户存款餘額不足等甲方原因導致乙方在還款日未受足額清償的，未受清償的貸款視為逾期貸款。

如甲方提供的個人賬户出現掛失，凍結等情況而造成無法扣收本息的，甲方須及時向乙方提供新的還款賬户用於扣收貸款本息。

(三)甲方全部提前歸還貸款本息，需經所在學校批准，並提前15天書面通知乙方並經乙方同意。乙方按合同約定的利率已計收的利息，不隨還款期限、國家法定利率的變化而調整。

第七條　合同的變更與解除

(一)本合同生效後，甲乙任何一方不得擅自變更和解除本合同。

(二)當乙方認為申請人的信用狀況發生變化，足以影響其償還貸款時，可以要求申請人提供相應擔保，如不能提供，乙方可以提前收回貸款。

第八條　甲乙雙方的其他權利義務

(一)甲方應按本合同約定的用途使用貸款，不得將貸款挪作它用，甲方無條件接受乙方對貸款使用情況進行檢查。

(二)甲方應對向乙方提供的借款有關資料的真實性負責。

(三)甲方自願接受乙方對其收入情況進行檢查。

(四)乙方須按合同約定及時足額發放貸款。

(五)乙方可以定期在學校或其他媒體上公佈借款人違約情況。

第九條　違約責任

(一)甲方未按本合同第六條約定的還款計劃償還借款的，乙方按逾期金額和天數以日利率萬分之________計收利息。

(二)甲方未按本合同約定用途使用貸款，乙方對挪用部分的貸款按挪用天數以萬分之________計收利息。

(三)在合同有效期內甲方發生下列情況之一時，乙方有權停止向甲方發放貸款、提前收回已發放貸款的本息並提前解除本合同：

1.本合同生效後，甲方未按本合同約定用途使用貸款的;

2.甲方向乙方提供虛假借款資料的;

3.甲方拒絕按受乙方對其行為表現及收入情況進行檢查的;

4.借款人連續三個月不履行還款義務或有其他缺乏償債誠意的行為;

5.甲方在合同有效期內被宣告失蹤、喪失民事行為能力、死亡或被宣告死亡，由借款人的合法繼承人繼續履行還款義務;

6.甲方捲入或即將捲入重大的訴訟或仲裁程序及其他法律糾紛，足以影響其償債能力;

7.甲方發生轉學、退學、出國留學或定居、被開除等情況。

(四)乙方違約應承擔違約金(包括罰息)：

乙方除本條第三項規定及甲方約定賬户因甲方原因無法入賬情況外未按借款合同約定及時足額發放貸款，乙方應按未發放的貸款金額以日利率萬分之________向甲方支付違約金。

第十條　甲乙雙方任何一方變更住址(地址)、電話等應事先書面通知另一方。

第十一條　介紹人負責向乙方推薦甲方的借款申請，並審核甲方本人資料的真實性;將甲方在校期間發生的休學、轉學、出國留學或移居、退學、開除、傷殘、死亡、失蹤等情況及時通知乙方，並協助乙方採取相應債權保護措施。

見證人協助乙方全面瞭解甲方的有關情況。在甲方畢業時，見證人應向乙方提供甲方的畢業去向，協助乙方瞭解、掌握甲方的最新有效通訊方式。

第十二條　其他約定

1.________________________________________________________

2.________________________________________________________

3.________________________________________________________

4.________________________________________________________

5.________________________________________________________

第十三條　合同爭議的解決

本合同在履行過程中發生爭議，各方可以協商解決，也可直接向人民法院提出訴訟。在協商或訴訟期間，本合同不涉及爭議部分的條款各方仍須履行。

第十四條　本合同滿足以下條件後生效：

1.本合同經甲方簽字、乙方授權代理人簽字並加蓋公章;

2.見證人簽字、介紹人的授權代理人簽字並加蓋公章。

第十五條　本合同有關條款如與國家助學貸款的規定有不同之處，以國家助學貸款的有關規定為準。

第十六條　本合同有效期

本合同有效期從生效之日起至本合同項下借款本息全部清償之日終止。

第十七條　此合同包括國家助學貸款用款計劃等附件，與本合同具有同等的法律效力。

第十八條　本合同正本一式四份，甲乙雙方各執一份。介紹人、見證人各一份。

甲方：(簽字)______________________

乙方：(公章)______________________

授權代理人：(簽字)________________

介紹人：(公章)____________________

授權代理人：(簽字)________________

見證人：(簽字)____________________

授權代理人：(簽字)________________

____________年_________月_________日