小孩撫養費起訴書（通用19篇）

小孩撫養費起訴書 篇1

原告：______________，男，漢族，生於_____________年__________月__________日。

法定代理人：_________________ZZZ(系原告之母)，女，生於1__________4年_____月__________日，漢族。

被告：_________________AAA(系原告之父)，男，生於_____________年__________月__________日，漢族。

訴訟請求：_________________

一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親ZZZ生活，被告每月支付原告撫養費500元，直到原告能獨立生活為止。

二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今後醫療費、教育費的一半。此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

小孩撫養費起訴書 篇2

民事起訴書

原告：_____，女，漢族，_____年_____月_____日生，住_____市_____區_____路_____號_____房，電話：......

被告：_____，男，漢族，_____年_____月_____日生，住_____市_____區_____路_____號_____房，電話：......

訴訟請求：

一、判決原告與被告離婚;

二、婚生兒子李X由原告撫養，被告依法支付撫養費每月_____元。

三、_____市_____區_____路_____號_____房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見清單)。

事實和理由

原告於_____年×月經人介紹與被告認識，見過一面後，在父親之令、媒妁之言的撮合下，於同年_____月_____日到_____鎮人民政府領取結婚證。_____年_____月_____日生下兒子李X。

由於婚前雙方缺乏瞭解，感情基礎薄弱，雙方學識、生活環境和生活習慣不同，尤其是被告有非常嚴重的大男子主義、性格暴躁，對原告經常惡言惡語。婚後不到二年，被告更是尋找藉口在外租房另居，長年不歸家。結婚這麼多年以來，我們沒有正常的夫妻生活，我沒有體會到夫妻之間的互相照顧，也沒有體會到夫妻之間的關愛和家庭的幸福。做家務、照料老人、照料兒子，都是我一個人獨力承受。

在分居期間被告也極少過問本人的情況，偶爾歸家對我也是漠不關心，彼此積怨，沒有溝通，致夫妻感情日益淡薄。更令人傷心的是，被告在外還沾花惹草，與他人有不正當的男女關係，沒有盡到夫妻之間應有的忠實義務，嚴重傷害了夫妻感情。

由於無法忍受這種沒有感情、沒有温暖的夫妻生活，我曾於年月提出協議離婚，雙方雖然均認為沒有和好可能，但被告卻不同意離婚。而經實踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之間互相忠實、互相尊重的義務，致使夫妻感情完全破裂、毫無和好可能。沒有感情和關懷的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告雙方沒有感情基礎，且分居多年，再繼續共同生活下去已沒有意義，因而理當結束這段婚姻。

兒子一直與原告生活，從小到大一直由原告攜帶，而被告從未關心和照顧兒子的生活，為有利於兒子的健康成長，應保持現狀，繼續由原告撫養為宜。被告現月收入上萬元，由於原告收入不多和不穩定，為維護婦女和兒童的合法權益，原告現居住的房屋應判歸原告所有。

為此，原告根據《民法典》和《民事訴訟法》相關規定向你院提起訴訟，請你院依法判決。

此致

_____市_____區人民法

具狀人：_____

____年____ 月____日

小孩撫養費起訴書 篇3

原告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。

被告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。

訴訟請求：_________________

1.判令婚生女兒_______________由原告撫養;

2.被告每月支付小孩撫養費元;

3.本訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________

________年____月____日，原、被告婚生女兒_______________出生，女兒出生後，原告一直在孃家生活至今，被告沒看望過女兒，從未支付過撫養費，未盡父親責任。為小孩有一個健

康、穩定的生活環境，特請求小孩由原告撫養，被告每月支付小孩生活費。懇請法院判準上列訴訟請求。

此致

__________縣人民法院

具狀人：______________

________年____月____日

小孩撫養費起訴書 篇4

原告：_________________姓名：_________________性別：_________________女出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯繫方法。

被告：_________________姓名：_________________性別：_________________男出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯繫方法。

訴訟請求

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財產;

3、婚生女(子)__________由原(被)告撫養，被告每月支付撫養費1000元，直到孩子成年為止。

4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。

事實和理由

(在此敍述離婚的事實和理由，包括何時結婚，婚姻基礎，婚後感情，夫妻感情破裂的事實和原因，夫妻共同財產有哪些，孩子多大等。例如：_________________我與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，生育兒子__________。婚後在__________處購買房屋一處，建築面積__________平方米。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告不務正業，經我多次苦心規勸仍劣性不改。被告婚後的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約_____________元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚並由我撫養兒子__________，另分割夫妻共同財產_____________元中的_____________元歸我所有。)

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

此致

__________人民法院

具狀人：_________________簽名蓋章

年月日

小孩撫養費起訴書 篇5

原告：_________，男，_____族，生於______年______月______日。

法定代理人：__________(系原告之母)，女，生於__________年___月______日，_____族。

被告：__________(系原告之父)，男，生於______年______月______日，_____族。

訴訟請求：

一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親__________生活，被告每月支付原告撫養費__________元，直到原告能獨立生活為止。

二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今後醫療費、教育費的一半。

三：本案的訴訟費由被告承擔。

事實與理由：

原告與被告婚生父子關係，原告父母於______年___法民初字第______號民事判決書判決原告母親與被告離婚。原告跟隨原告母親生活。同時，因原告母親系下崗失業人員，沒有固定的生活來源和收入。現原告跟隨其母親生活，原告母親目前連其自身難以生活，加上原告母親在家照顧原告。原告現正值上學，僅靠原告母親一個人撫養其生活無法滿足原告上學、醫療及日常生活費用開支，加之物價上漲，原告的生活困難可想而知。

綜上所述，為維護原告的合法權益，保證原告的正常學習、生活及醫療開支，根據《民法典》及《民事訴訟法》的相關規定告特向貴院提出訴訟，請求人民法院依法判決原告跟隨母親______生活，被告每月向原告支付撫養費_________元、並負擔原告今後醫療費、教育費的一半。望貴院秉公裁判，以維護原告作為未成年人的合法權益!

此致

___________人民法院

具狀人：___________

______年______月___日

小孩撫養費起訴書 篇6

原告王__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________

被告劉__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________

案由：_________________離婚

訴訟請求：_________________

1.要求與被告離婚;

2.由原告撫養兒子劉_____;

3.分割夫妻共同財產約 __________ 元，其中 __________ 元歸我所有。

4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。

事實和理由：_________________

原告與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，生育兒子劉_____。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告經常參與賭博、嫖娼等違法活動，不務正業，經我多次苦心規勸，仍劣性不改。被告婚後的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關係名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約100000元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚並由我撫養兒子劉_____，另分割夫妻共同財產100000元中的50000元歸我所有。

此致

_____________人民法院

起訴人：_________________王__________

__________年_____月_____日

以上是申請離婚起訴書樣本

小孩撫養費起訴書 篇7

原告：_________________(基本情況：_________________姓名、____________性別、____________年齡、____________民族、____________職業、____________工作單位____________和住址____________)

被告：_________________(基本情況：_________________姓名、____________性別、____________年齡、____________民族、____________職業、____________工作單位____________和住址____________)

訴訟請求

一、判決原告與被告離婚;

二、婚生兒子/女兒____________由原告撫養，被告一次性支付撫養費____________元給原告(/被告每月支付撫養費至兒子/女兒年滿18週歲止);

三、夫妻共同財產依法平均分割(/判歸原告所有);

四、被告一次性支付經濟補償金____________元給原告;

五、被告一次性支付精神損害賠償金____________元給原告。

事實和理由

事實和理由：_________________陳述結婚、子女出生的具體時間，寫明訴訟請求的依據，包括離婚的理由、依據，孩子由誰撫養、撫養費承擔、探望方式的理由和依據，財產情況、分割理由及依據。

離婚理由：_________________應詳細敍述夫妻感情確已破裂、並無和好可能的事實和依據，主要從婚姻基礎、婚後感情、離婚原因、夫妻關係的現狀來説明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應特別指出。字數根據具體情況酌定，並無限定，但不宜過於繁瑣。

為此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。

此致

____________/縣人民法院

具狀人：_________________

____________年____________月____________日

小孩撫養費起訴書 篇8

原告：__________，男，出生年月：____________________，住址：_________________________

被告：__________，女，出生年月：____________________，住址：_________________________

訴訟請求：__________

一、請求法院依離婚協議的約定依法分割原被告共同所有的房產;(房產暫計價值__________元)

三、判令由被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

原被告雙方於__________年_____月_____日經_____市_____區民政局協議離婚，離婚登記字號：_______________________。原被告雙方在離婚協議中約定：雙方共有房產歸雙方共同所有，由雙方共同協商使用。如有一方有意擁有整個房產，必須另行簽訂協議，以支付當時市場價50%給另一方;如房產變賣，雙方各得房產變賣收益的50%.離婚後，原被告雙方很長一段時間共同居住使用該房屋，相關費用亦一直由原告方支付。但自從該小區納如城市更新改造項目後，被告方違反離婚協議的約定，在沒有與原告協商的情況下，擅自與負責拆遷的公司商議涉案房屋的拆遷補償協議。為此，原告多次與被告交涉，但被告卻置之不理。被告的行為嚴重侵犯原告的合法權益。同時，原告依協議之約定向被告提出市場補償價取得該房屋的所有權，被告亦不予配合辦理。

基於此，現原告為維護自己的合法權益，依特向貴院提起起訴，望貴院依法作出判決，維護原告的合法權益。

此致

__________市__________區人民法院

起訴人：__________

__________年_____月_____日

小孩撫養費起訴書 篇9

原告：_________________李_____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，公司職員。

住所地：_________________北京市西城區某樓聯繫電話：_________________

被告：_________________史_____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，北京市某區某地

住所地：_________________北京市某區某室聯繫電話：_________________

訴訟請求：_________________

1.請求法院判令原被告的子女史某由原告撫養。

2.被告每月支付原告子女撫養費1000元整。

2.本案的訴訟費用由被告承擔。

事實和理由：_________________

原被告與1998年結婚，婚後生育一子。後因感情不和，原被告雙方於20__年_____月_____日達成離婚協議書，並辦理了離婚手續。離婚協議書中約定兒子由父親史某撫養，母親李某在不影響兒子正常學習和生活的前提下，可隨時探望。並於離婚協議書中約定：_________________兒子在寒暑假期間，由母親接走撫養。若此條款不能履行，則兒子的撫養權可變更為由女方撫養。

離婚後，被告將孩子送到農村老家，託給孩子的爺爺奶奶來撫養。此後，原告每次探望兒子都遭到無理拒絕。07年暑假原告去接孩子，孩子爺爺竟然將孩子藏了起來。拒絕讓原告接走撫養。原告從離婚至今僅見到過孩子一次。

綜上所述，原告認為，被告把兒子放在農村老家，並拒絕讓原告探望和撫養的行為嚴重違反了離婚協議的約定。該行為不利於兒子的學習與成長，並嚴重損害了原告對兒子的撫養權和探望權。原告作為母親思兒心切，經常以淚洗面。為了維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條的規定，訴至貴院，望貴院判決兒子由原告撫養。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

小孩撫養費起訴書 篇10

原告：_________________(姓名性別年齡民族籍貫

職業、住址、聯繫電話)

被告：_________________(姓名性別年齡民族籍貫

職業、住址、聯繫電話)

訴訟請求：_________________

1、判決與被告離婚;

2、兒子(女兒)由撫養;

3、平均分割夫妻共同財產;

4、案件受理費由雙方承擔。

事實和理由：_________________

婚姻狀況。原告和被告經人介紹於______年____月____日相識(或自己相識戀愛)，______年____月____日登記結婚，年

月日生育男孩，取名.原告：_________________(姓名性別年齡民族籍貫

職業、住址、聯繫電話)

被告：_________________(姓名性別年齡民族籍貫

職業、住址、聯繫電話)

訴訟請求：_________________

1、判決與被告離婚;

2、兒子(女兒)由撫養;

3、平均分割夫妻共同財產;

4、案件受理費由雙方承擔。

事實和理由：_________________

婚姻狀況。原告和被告經人介紹於______年____月____日相識(或自己相識戀愛)，______年____月____日登記結婚，年

月日生育男孩，取名.

______年____月____日生育男孩，取名.

離婚理由。

。

~2/3~

具體要求。向法院表明對婚姻關係的明確態度及對於離婚後子女撫養，財產處理問題的意見。

此致

區人民法院

具狀人：_________________

______年____月____日

附：_________________

1、本狀副本一份

2、結婚證、身份證、財產清單。

______年____月____日生育男孩，取名.

離婚理由。

~2/3~

具體要求。向法院表明對婚姻關係的明確態度及對於離婚後子女撫養，財產處理問題的意見。

此致

區人民法院

具狀人：_________________

______年____月____日

附：_________________

1、本狀副本一份

2、結婚證、身份證、財產清單。

小孩撫養費起訴書 篇11

關於離婚起訴書債務的問題怎麼寫，離婚起訴狀應當根據雙方的實際情況書寫，涉及債務的應當具體説明債務情況。

離婚起訴狀範本

原告__________，女，_____________年_____月_____日出生，漢族，住__________省__________市__________街__________號。電話：______________

被告__________，男，_____________年_____月_____日出生，漢族，住__________省__________市__________街__________號。電話：______________

訴訟請求：_________________

1.要求與被告離婚;

2.由原告撫養兒子__________，被告每月承擔撫養費__________元;

3.分割夫妻共同財產約*元，其中*元歸原告所有。

4、案件受理費由被告承擔。

事實和理由：_________________

原告與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，婚後生育兒子__________。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告不務正業，有時參與賭博等違法活動，經我多次苦心規勸，仍劣性不改。被告婚後的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關係名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約*元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚，由我撫養兒子__________，被告每月承擔撫養費__________元，另分割夫妻共同財產*元中的*元歸我所有。

此致

_____________人民法院

起訴人：_________________

_____________年_____月_____日

小孩撫養費起訴書 篇12

原告__________，男，_________年______月___日生，___族，住所地______市______區______路______號______室。

被告__________，女，__________年______月___日生，___族，住所地______市______區______路______號______室。

請求事項：

1、判令被告支付原告欠款人民幣____________元。

2、訴訟費用全部由被告承擔。

事實與理由：

被告因生產經營所需向原告借款人民幣__________元，並約定月息為__________%.至____________年______月______日止，原告尚有本息__________元尚未支付。

原告認為，原被告之間的借款合同關係合法有效，雙方都應當誠實信用地履行合同義務，但現被告無正當理由拒不歸還欠款，依法應當承擔違約責任。據此，為維護原告的合法權益，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第108條規定訴至貴院，請依法支持原告的訴請。

此 致

________________區人民法院

起訴人：___________________

____________年______月______日

小孩撫養費起訴書 篇13

勞動爭議起訴書範文

原告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

住址：________________電話：_____________

被告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

住址：________________電話：_____________

訴訟請求__________________

_________________

事實與理由_________________

_________________

證據和證據來源、證人姓名和住址

此致

________________人民法院

具狀人(姓名)

年月日

附：_________________合同副本__________份。

本訴狀副本______份。

其它證明文件_____份。

小孩撫養費起訴書 篇14

原告：_________________姓名：_________________性別：_________________女出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯繫方法。

被告：_________________姓名：_________________性別：_________________男出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯繫方法。

訴訟請求

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財產;

3、婚生女(子)__________由原(被)告撫養，被告每月支付撫養費1000元，直到孩子成年為止。

4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。

事實和理由

(在此敍述離婚的事實和理由，包括何時結婚，婚姻基礎，婚後感情，夫妻感情破裂的事實和原因，夫妻共同財產有哪些，孩子多大等。例如：_________________我與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，生育兒子__________。婚後在__________處購買房屋一處，建築面積__________平方米。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告不務正業，經我多次苦心規勸仍劣性不改。被告婚後的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約_____________元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚並由我撫養兒子__________，另分割夫妻共同財產_____________元中的_____________元歸我所有。)

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

此致

__________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

小孩撫養費起訴書 篇15

原告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。

被告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。

訴訟請求

1、請求法院依法判令原告與被告離婚;

2、夫妻共同財產依法分割;

3、兒子由原告撫養，被告一次性支付撫養費_____元給原告(/被告每月支付撫養費_____ 至兒子年滿18週歲止);

4、被告一次性支付經濟補償金_____ 元給原告;

5、被告一次性支付精神損害賠償金____元給原告。

事實和理由

離婚理由：應詳細敍述夫妻感情確已破裂、並無和好可能的事實和依據，主要從婚姻基礎、婚後感情、離婚原因、夫妻關係的現狀來説明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應特別指出。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

此致

____人民法院

具狀人：________年____月 ____日

小孩撫養費起訴書 篇16

女方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現住：_________________,

身份證號：_________________;

男方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現住：_________________,

身份證號：_________________。

男、女雙方於年月日在辦理結婚登記手續。婚後感情一般，因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，沒有和好可能，無法共同生活。現雙方就自願離婚一事達成如下協議：_________________

一、男方與女方自願離婚。

二、兒子/女兒取名，離婚後由男方/女方撫養，由女方/男方每月給付撫養費元，在每月號前付清，直至付到18週歲止。

三、雙方有位於房產一套，歸男方/女方所有，由女方/男方一次性給付男方/女方現金萬元;車輛、存款等分割方案：_________________。

四、雙方無共同債權及債務。

五、本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理離婚手續後生效。

男方：_________________女方：_________________

________年____月____日

小孩撫養費起訴書 篇17

原告：_________，女，_______年____月____日出生，____族，__________公司業務經理，住址：本市______路______花園______幢______號;

被告：___________，男，________年____月____日出生，____族，__________公司職工，住址同上。

訴訟請求：

請求依法解除原、被告的婚姻關係。

事實和理由：

________年初原告提出過離婚訴訟請求，同年________月由______區人民法院移送貴院審理，在(________)第___號民事判決書中已經審理查明，原被告因感情不和從________年分居至今，雖然貴院在此判決中希望被告方能珍惜一次改善夫妻關係的機會，但半年多來，原被告的情況依舊，夫妻感情確已破裂無法彌補。為此，對已經名存實亡的婚姻關係，原告再閃依法提起訴訟，請求貴院依法判決准予離婚。

此致

_____________人民法院

具狀人：____________

____________年______月______日

小孩撫養費起訴書 篇18

原告_________，男(女)，____________年______月______日出生，漢族，住________市_________路______弄______號______室，郵編：__________________，電話：________________________。

被告_________，男(女)，____________年______月______日出生，漢族，住________市_________路______弄______號_________室，郵編：__________________，電話：________________________。

訴訟請求：

一、 要求繼承_________座落______路的房屋或其他遺產(寫明遺產的名稱，價值)。

二、 訴訟費由_________負擔。

事實與理由：

原、被告是_________關係。被繼承人於____________年______月______日去世，遺有__________________財產，要求依法繼承。

此呈

_____________區人民法院

起訴人：____________(簽名)

________年____月____日

小孩撫養費起訴書 篇19

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

1、依法判決原、被告婚姻關係存續期間共同財產的一半，價值元歸原告所有;

2、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：_________________

原、被告原系夫妻關係，取得共同財產有：_________________。_______年____月____日，原、被告經協議離婚領取離婚證/經法院調解或判決離婚，未對共同財產進行分割/被告隱匿共同財產。因此，原告為維護自身合法權益，依法向貴院提起訴訟，請求分割共同財產，懇請人民法院依法裁判。

此致

____________ 人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日