居間服務費合同（通用5篇）

居間服務費合同 篇1

甲方： 法定代表人： 職務：

住所地：

電話：

乙方： 法定代表人： 職務：

住所地：

電話：

根據中華人民共和國相關法律法規的規定，本着平等、自願、誠信、互利的原則，雙方經過友好協商，就甲方委託乙方進行資金投資居間相關事宜，達成本協議，並保證認真遵守及充分履行。

第一條、甲方聲明

1、甲方是依法成立的法人或其他組織，具有簽訂和履行本合同所必須的民事權利能力和行為能力，能獨立承擔民事責任。

2、甲方在本合同項下的全部意思表示是真實的。

3、甲方提供的與本協議有關的一切文件、資質、報表及陳述均是合法、真實、準確完整的。

第二條、乙方聲明

1、乙方是依法成立的法人或其他組織，具有簽訂和履行本合同所必須的民事權利能力和行為能力，能獨立承擔民事責任。

2、乙方在本合同項下的全部意思表示是真實的。

3、乙方提供的與本協議有關的一切文件、資質、報表及陳述均是合法、真實、準確、完整的。

第三條、委託事項

甲方欲為 項目募集資金，募集資金的目標為人民幣 元。為了順利實施此計劃，現委託乙方：

在委託期限內，乙方為甲方介紹引進投資人，為甲方與目標企業及其股東進行斡旋和談判，並協助促成甲方與目標企業簽定投資合同。

第四條、委託期限

自 年 月 日至 年 月 日。超過以上期限沒有完成融資目標或者仍需要融資居間服務的，雙方另行簽訂居間合同或以書面形式將本合同委託期限延長。

第五條、甲方權利義務

1、積極配合乙方，為乙方的居間活動提供必要的協助與配合。

2、依據乙方要求，提供相關資料文件。

3、對乙方及目標企業提供的一切文件資料予以保密。

4、不得在委託期限內及期限屆滿後 日內與乙方介紹的他方進行私下交易。

5、甲方有權要求乙方及時彙報居間進展，並全程派員參與與目標企業及其股東進行斡旋和談判。

第六條、乙方權利義務

1、應盡力完成甲方的委託事項，按照甲方提出的條件與目標企業充分溝通，將處理情況及時向甲方如實彙報，為甲方提供聯絡、協助、撮合等服務，並促成甲方與目標企業達成合作協議。

2、應保證為甲方提供的資料已經事先核實。

3、不得提供虛假信息、隱瞞重要事實或與他人惡意串通，損害甲方利益。

4、對甲方及目標企業提供的一切文件資料予以保密。

5、對甲方及目標企業的商業祕密等祕密予以保密。

6、依照甲方要求完成居間任務，可要求甲方依據協議約定支付佣金。

第七條、委託事項的終止

“終止委託事項”是指完成本合同第三條所列全部委託融資事項後終止雙方合作。乙方僅為甲方提供信息，或為甲方提供聯絡、協助、撮合等服務的，甲方與合作方未簽定合同，均視為委託事項未完成。

第八條、費用與佣金

1、佣金

佣金是指乙方完成委託事項後應得的報酬。

乙方完成融資事項的，甲方按照每一次投資人的投資款額的 %向乙方支付佣金。

佣金的支付方式： 投資款到達甲方賬户的 日內支付。 委託事項未完成或未在委託期限內完成的，乙方不得要求支付佣金。

2、居間活動費用

居間活動費用是指乙方為完成委託事項實際支出的必要費用，乙方完成委託事項的，居間活動費用由乙方承擔。

非因乙方故意或過失導致委託事項未完成或未在委託期限內完成的，乙方可以要求甲方支付必要的、合理的居間活動費用。乙方要求甲方支付上述費用的，應當如實列明，並出具相關票據，做出合理解釋。除佣金和居間活動費用外，乙方不得向甲方收取其他任何費用(押金、信息費等)。

第九條、解除條件

雙方可以以書面形式協商解除本協議。

第十條、違約責任

1、本協議簽訂後，甲、乙雙方中任何一方擅自解除的，應當向守約方支付違約金人民幣 元。

2、本協議簽訂後，甲、乙雙方中任何一方擅自解除的違反保密義務的，守約方可解除本協議，並要求違約方支付違約金人民幣 元，守約方實際損失高於違約金的，可要求違約方承擔實際損失。

3、在本協議約定期限內，甲方與目標企業私下籤約的，乙方仍有關要求取得約定佣金，並主張佣金 %的違約金。

4、甲方未如約支付佣金、居間活動費用的，每逾期一日，乙方可依據佣金 %的標準收取違約金，逾期 日的，乙方可解除本協議。

第十一條、其他

1、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份。經雙方簽字蓋章後生效。

2、合同一經生效，即對雙方具有法律約束力。雙方經協商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規定。變更或補充規定應當採取書面形式，與本合同具有同等效力。

3、本協議項下發生的爭議，由甲、乙雙方當事人友好協商解決;協商不成的，可依法向乙方住所地深圳市福田區人民法院起訴。

第十二條、特別約定

甲方：

授權代理人：

日期：

乙方：授權代理人：

日期：

居間服務費合同 篇2

委託人(甲方)居間人(乙方)：

委託人與居間人雙方遵照平等互利的原則，經過友好協商，就新疆八鋼南疆鋼鐵拜城有限公司廠區綠化工程的有關事宜簽訂本合同：

一、合作方式及範圍

1、甲方授權乙方 白林 為烏魯木齊瑞繹昕生態園林科技開發有限公司提供信息服務。

2、以甲方的名義進行工程項目的簽訂活動，甲方向乙方支付信息服務費。

二、甲方的權利與義務：

1、甲方應保證乙方簽訂的工程項目質量、工期、安全等其它工程注意事項。 2、甲方對乙方的簽訂工程項目工作給予支持、指導和監督，並保守乙方的商業祕密。

3、所簽訂的工程項目質量及用户服務過程中，因自身工程質量給用户造成的直接經濟損失由甲方負責賠償。

三、乙方的權利與義務：

1、乙方負責工程項目合同簽訂前與客户的聯繫、洽談等工作，以及合同簽訂後，與甲方配合做好對客户的售後服務工作。

2、乙方必須以甲方的名義與用户簽定施工承包合同，並經甲方簽字、蓋章之後，該施工承包合同才成立並對甲方具有法律約束力。

3、乙方要積極宣傳推銷甲方能承接工程項目，維護甲方的利益，並積極蒐集市場信息，及時反饋給甲方。

5、乙方負有根據工程合同約定的付款條款要求客户向甲方付款和催交欠款的義務。

6、乙方在訂立合同過程中知悉的甲方商業祕密，無論合同是否成立，不得泄露或不正當地使用。

四、結算方式

1、工程合同一經簽訂，由甲方負責工程，工程款必須回到甲方帳户，乙方負責現場情況聯繫。

2、乙方簽訂工程項目活動中的一切費用由乙方承擔。

3、信息服務費按一個項目一結算的結算方式。新疆八鋼南疆鋼鐵拜城有限公司廠區綠化工程項目下依照甲、乙雙方商定的按工程總結算價純利潤10%為最終結算價(總結算價純利潤含3000萬按10%結算;低於3000萬按13%結算)。

4、甲方跟新疆八鋼南疆鋼鐵掰成有限公司簽訂合同後，先支付乙方壹拾伍萬元，等甲方工程至七十天時，支付乙方陸拾萬元，剩餘部分等工程結束後按第三條協商全部支付給乙方。

五、爭議處理

甲、乙雙方在整個合作過程中，應本着相互尊重、相互諒解的原則，友好協商地解決所出現的問題，協商不成時，由烏魯木齊市仲裁委員會仲裁。

六、本協議自甲、乙雙方授權並加蓋單位公章後生效，此協議有效期為 壹 年。本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份。

甲 方： 乙 方：

地 址： 地 址：

簽訂日期： 年 月 日

居間服務費合同 篇3

甲方：

乙方：

根據我國《合同法》《民法通則》等法律規定雙方本着自願、平等、互惠互利、誠實信用的原則，經充分友好協商，一致同意訂立本合同書。

第一條 委託內容

甲方現急需資金用於 ，甲方獲知乙方能夠提供第三方持有富餘資金用於投資的相關信息。現甲方委託乙方尋找、介紹資金出借方，協助甲方完成借款事宜，乙方同意接受委託，雙方簽訂正式合同，並嚴格履行，以達到雙方目的。

第二條 居間人權利義務

1. 乙方在接受甲方的委託時，甲方應出示營業執照等合法的經營資格證明，並保證資料的真實性、合法性。

2. 乙方在履行本合同的過程中，可以向第三方表明其為甲方的居間人，並可以向第三方介紹甲方基本情況、借款用途等相關情況。

3. 乙方應認真完成甲方的委託事項，積極為甲方尋求機會，併為甲方與相關對方當事人簽署合同或協議提供聯絡、協助、撮合等服務。

4. 乙方在代理甲方的委託事項過程中，因甲方過錯造成其損失時，乙方有權要求甲方承擔賠償責任。

5. 乙方對甲方向第三方所借款項不承擔任何性質的擔保責任。

第三條 甲方需承擔的費用

1. 若乙方為甲方尋找到符合條件的資金並促成第三方與甲方簽署借款合同，甲方應向乙方支付借款金額的 %作為乙方酬金，甲方應按照與第三方簽訂的借款合同約定的借款到賬日前1日一次性支付乙方酬金，酬金的有關税款由甲方負擔。

2. 若甲方未能按時支付酬金，乙方有權要求甲方按照酬金的10%支付滯納金。

第四條 違約責任

1. 本合同的任何一方違反本合同的約定給對方造成損失的，都應當賠償另一方因此而遭受的損失，並支付本合同居間報酬總額的20%作為違約金。

2. 若甲方未按合同約定按時償還利息乙方有權要求甲方從借款逾期之日起至借款實際清償之日止按借款本金2‰/日支付違約金。

第五條 爭議的處理

本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，依法向合同簽訂地人民法院起訴。

第六條 其它事項

1. 本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

2. 本合同甲乙雙方雙方簽字蓋章後即生效，在履約完畢後自行終止;

3. 本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;

4. 本合同內容雙方均有義務保守機密，不得擅自對外泄露。

甲方(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

______年______月______日 簽訂地點：

乙方：

法定代表人(簽字)：

______年______月______日 簽訂地點：

居間服務費合同 篇4

借委託人：深圳xx房地產開發有限公司(以下簡稱甲方)

法定代表人： 周某某

住 址：x市x區x路18號8棟1-2樓17號

聯 系 電 話：0000000

受託人(居間人):投資信息諮詢有限公司(以下簡稱乙方)

法定代表人：王某某

住 址: 深圳x龍華新區路19號

聯 系 電 話：0818---123456

甲方因房地產項目經營需要資金，特委託乙方進行融資貸款，為了明確雙方的權利義務，特根據《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國民法通則》等有關法律法規規定，達成如下融資委託合同條款：

第一條：委託事項：

甲方委託乙方就目標項目進行融資，委託事項包括：

1.對融資項目進行調查評估;

2.對融資項目進行網上推廣和線下推廣;

3.尋找民間資金或小額貸款公司等，並與之進行談判，協助簽約。

第二條：甲方對項目融資的要求和承諾：

1.融資額度：人民幣 2250 萬(大寫人民幣 貳仟貳佰伍拾萬 萬元整)。

2.融資期限：借款期限為： 12個月從20xx年11月3 日至 20xx年11月2日止，

3.融資方式：民間借款或其他方式;

4.融資利息：每月1.5%以內;

第三條：甲方的其他約定

1.甲方有權詢問並監督乙方在目標項目上的工作進展;

2.甲方應如實向乙方告知融資項目的情況，不得隱瞞或虛報;

3.甲方應對乙方在融資過程中提出的問題和要求在7日內作出書面答覆;

4.甲方應配合乙方與貸款人的談判，不得無故推遲或拒絕;

5.甲方應按合同要求向乙方支付相應服務報酬。

第四條：乙方的其他約定

1.乙方有權在甲方的要求範圍內自主與貸款人溝通和談判;

2.乙方有權按雙方合同約定收取服務報酬;

3.乙方不能逾越甲方的要求，若在融資過程中，貸款人提出了與甲方要求相違背的事項，則乙方不能擅做主張，應徵求甲方意見，待甲方正式回覆(傳真或正式文本)後，乙方再向貸款人做出相應答覆;

4.乙方的主要工作：

(1)成立項目專項融資小組，指派項目負責人，以全程負責該項目的融資;

(2)到項目方實地考察，並進行審慎調查;

(3)根據審慎調查情況，制定該項目的融資策略與融資實施進度計劃;

(4)如需製作項目商業計劃書，乙方應協助，有關費用另行商定;

(5)對融資項目進行網上推廣和網下推廣，精心挑選合適的貸款人;

(6)與貸款人進行初步溝通和答疑;

(7)協助甲方與貸款人等的談判;

(8)根據實際情況需要，可以協助甲方安排簽約。

(10)融資完成後進行相應的後續跟蹤，與貸款人建立良好的友誼關係;

(11)約定貸款期限屆滿，確需延長期限的，協助甲方與貸款人洽談延期等事宜，並促使簽訂延期有關合同。

第五條：服務期限

自雙方簽訂融資服務合同之日起融資款歸還完畢之日止。

第六條：服務報酬的標準及支付方式

1.甲方根據融資金額及資金使用期限情況，向乙方支付服務報酬;

2.服務報酬標準為：融資金額× %×約定的資金使用月數;

3.甲方應向乙方支付的服務報酬在甲方與貸款人簽訂貸款合同取得融資款當日支付給乙方;

4.若甲方延長資金使用期限的，應於貸款人同意延長當日按照前述標準一次性向乙方支付延長期間服務報酬。

第七條：雙方的其他約定

1.在甲方與貸款人簽訂借款合同、抵押合同等若需公證以及需要辦理抵押登記的，其公證費、抵押登記費、評估費、保險費等均由甲方自行承擔;

2.經乙方尋找的貸款人在與甲方完成借款有關合同的簽訂之日，甲方應向乙方書面確認乙方的工作成果;

第八條：違約責任

若甲方不按本合同約定支付服務報酬，則自應支付之日起，每逾期一天，按未支付金額的百分之五支付違約金。

第九條：爭議的解決方式

本合同在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成，可向深圳市寶安區人民法院起訴。

第十條：甲方向乙方出具的《服務成果確認書》作為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

第十一條：本合同一式兩份，自雙方蓋公章和法定代表人或者授權代表人簽字之日起生效。

第十二條：特別提示

乙方已提請甲方注意對本合同各條款作全面、準確的理解，並應甲方的要求作了相應的條款説明。簽約各方對本合同的含義認識一致。

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

法定代表人： 法定代表人：

x年 xx月xx日

x年 日 簽約地：

居間服務費合同 篇5

甲 方：

乙 方：

第一條 總則

甲乙雙方經過友好協商，在平等互利的基礎上，依據《中華人民共和國合同法》，就乙方向甲方______項目的實施提供的技術服務事宜進行協商，並訂立本合同，由雙方共同遵守，確保甲方______項目實施成功。

甲方向乙方購買______系統軟件實施技術服務，並向乙方支付相關的項目實施技術服務費用，同時配合乙方圍繞甲方______項目的實施所進行的調研、分析、設計、研討、評測及應用活動;乙方將向甲方提供基於______的實施服務，並完成甲方______項目的技術實施。

第二條 技術實施服務內容、實施服務總工作量及合同履行地點

技術實施服務內容

實施服務內容：乙方按照本合同附件1所述的內容實施甲方______項目，項目實施進度見附件2。 實施質量標準：乙方對甲方______項目實施中的二次開發應符合甲方的使用需求和企業標準，並同時達到附件1所述的質量標準。

實施培訓:乙方負責對所進行的技術實施向甲方人員提供使用和維護培訓。

技術實施服務的總工作量：合計______人天。

合同履行地點：

第三條 系統維護服務

在甲方______項目實施過程中，乙方將向甲方提供系統免費技術支持及系統維護。

在項目驗收完成後，乙方將為甲方提供____年的免費維護技術支持，維護期限自項目驗收簽字之日時開始，支持方式為現場技術支持、電話或Email支持，在電話及Email支持無法處理問題時，乙方需在接

到甲方通知(書面、電話或E-MAIL)後______小時內派專家到甲方現場處理問題，若發生差旅等相關費用，乙方承擔乙方技術人員的所有費用，甲方承擔甲方人員的差旅費用。

免費維護技術支持外，乙方將向甲方提供每天______小時的電話和Email技術支持。必要時乙方向甲方提供有償的現場支持服務。付費標準參照本合同有關規定由雙方另行商定。

第四條 合同總金額及支付方式

1、合同總金額：人民幣整(RMB:_____元整)。詳見附件3所述系統實施服務工作量及價格核算清單。

2、支付方式:分期付款

第一次付款： 合同簽定生效並且第一階段工作完成經甲方簽字確認後，甲方需向乙方支付合同總價款的____%即人民幣____元整(RMB： 元整)的合同價款。

第二次付款：第二階段工作完成經甲方簽字確認後，甲方需向乙方支付合同總價款的____%即人民幣元整(RMB：____元整)的合同價款。

第三次付款：第三階段工作完成經甲方簽字確認後，甲方需向乙方支付合同總價款的____%即人民幣____元整(RMB： 元整)的合同價款。

第四次付款：項目驗收完成經甲方簽字確認後，甲方需向乙方支付合同總價款的____%即人民幣____ 元整(RMB： 元整)的合同價款

第五次付款：項目留取合同總價款的______%作為質保金，____年後如無質量問題時向乙方一次性支付。 具體每階段工作內容詳見附件3《______項目實施週期和關鍵里程碑》

第五條、雙方權利與義務

雙方權利與義務：

為了甲方______項目的實施成功和保證質量，甲乙雙方應派出相應的項目負責人員負責對整個項目的實施內容及質量進行跟蹤、檢查和監督;

在甲方______三期項目實施期內，甲乙雙方項目負責人應至少提前____天通過書面、電子郵件的方式對項目的實施內容、工作時間、資源及存在問題等內容進行溝通，以便作好相關的準備;

甲方______項目的實施計劃及實施進度應按本合同附件2《____________項目實施進度》所述進行，甲乙雙方應共同遵守，其中項目啟動的日期為附件3中第一階段工作啟始日，整個項目的實施週期為____個月。

甲方權利及義務:

按照合同約定按期支付合同款項;

積極配合乙方工作，提供必要場地、人員、安裝及實施條件;

為乙方現場實施提供工作和生活上的便利;

負責安排組織驗收，並出具驗收報告;

甲方有權在其國內所屬的分公司、控股子公司、相關事業部內使用____系統;

在項目實施過程中，如果乙方派出的技術實施人員不能滿足項目需要或在項目實施過程中不能適應項目需求，甲方有權提出更換，乙方應無條件接受並更換其它技術實施人員，由此造成的項目延期或損失由乙方承擔。

乙方權利及義務：

負責甲方______項目的調研、分析、項目實施、技術開發、調試、技術支持，協助甲方進行數據導入等工作;

負責培訓甲方系統管理人員;

負責在維護期內甲方______系統的維護及技術支持，系統維護期後另簽訂服務合同。

乙方技術實施人員應按甲方要求在指定期限內到達甲方現場工作(外方人員在指定期限前____個工作日內到達，中方人員在指定期限前____個工作日內到達),在指定期限前到達發生的費用由乙方自行處理，甲方不承擔發生的任何費用。

第六條 系統驗收

在乙方技術實施完成後，甲、乙雙方應聯合對______系統的運行效果進行鑑定，並根據附件1、附件3所規定的實施內容及評測標準組織相關人員對甲方______項目的實施進行驗收。

若驗收不通過，乙方應按照甲方提出的問題進行解決，直到所有的問題被解決並試運行通過，由雙方再次組織相關人員進行驗收。

第七條 知識產權

乙方為甲方______項目的技術實施所開發的內容其知識產權歸甲方擁有。

甲方有權根據自己的需要自行對軟件模塊進行二次開發，開發部分的內容其知識產權歸甲方所有。

第八條 保密責任

雙方均有義務對本合同及合同所執行內容進行保密，未經對方同意，不得向任何第三方披露或介紹本合同及合同所執行內容。

乙方在服務過程中所知悉的甲方一切信息應保密，不得向第三方披露，若有違反，乙方應承擔相應的法律責任。

第九條 違約責任

1、由於乙方原因(不可抗力因素除外)或乙方提供的服務質量不符合約定標準造成項目實施週期延期，若延期不超過____天，每延期一天乙方應向甲方支付合同總金額的____‰作為賠償，延期超過____天后，每延期一天乙方應向甲方支付合同總金額的____‰作為賠償，所發生的延期款由甲方從下一次付款中扣除，若付款已完成，乙方應在下一月內向甲方支付同等金額的現金，在下一月內未付款按延期付款處理，每延期一天乙方應向甲方支付延期款的____‰作為賠償,延期超過____天，甲方有權解除合同，乙方賠償由此甲方造成的損失。

2、在實施期內由於甲方原因導致乙方額外的工時費用由甲方負擔，費用標準參照本合同由雙方另行商定。

3、乙方系統實施人員未經甲方同意在指定期限內未到達甲方現場，每拖延一天乙方應向甲方支付本合同總金額的____‰作為賠償，賠償金額從下一次付款中扣除，若付款已完成，乙方應在下一月內向甲方支付同等金額的現金，在下一月內未付款按延期付款處理，每延期一天乙方應向甲方支付延期款的____‰作為賠償。

4、乙方由於未執行保密責任，向第三方提供在甲方服務過程中所知悉的涉及甲方的機密信息，乙方將向甲方支付本合同總價款的____倍金額作為違約罰款。

第十條 不可抗力

10.1 合同生效後，合同雙方的任何一方由於火災、水災、颱風、地震、戰爭等不可抗力事故而影響到本合同履行時，則延長履行合同的期限，這一期限應相當於事故所影響的時間，並可根據情況部分或全部免予承擔違約責任。

10.2 受事故影響方應儘快將所發生的不可抗力事故情況以電報或傳真形式通知其他方，在事故結束後____天內以特快專遞或掛號信件將有關部門出具的證明文件交其他方確認。

10.3 當不可抗力事故停止或消除後，受事故影響的一方應儘快以電報或傳真形式通知其他方。

10.4 如不可抗力事故的影響連續____天以上時，合同各方應通過友好協商解決本合同履行問題，並儘快達成協議。

10.5由於不可抗力給雙方造成的損失，由雙方各自承擔，但是由於一方延遲通知等原因增加對方損失及費用的，增加損失及費用由該方承擔。

第十一條 合同變更、解除

根據甲方______項目實施的實際情況，甲乙雙方可協商延長或縮短實施期限、實施具體工作日、實施計劃以及人員安排調配等工作。

合同及實施內容的變更及修改須經甲乙雙方同意，並以書面形式雙方代表簽字方可有效。

未盡事宜，雙方協商解決。

第十二條 爭議的解決

12.1甲、乙雙方與本合同有關的一切爭議應由甲、乙雙方協商解決。協商仍不能解決的，任何一方均可向人民法院提起訴訟，以訴訟方式解決。

12.2 甲、乙雙方確認，本合同簽訂地人民法院為本合同爭議訴訟的管轄法院。

第十三條 其他

(一)本合同有____個附件，合同附件與本合同具有同等法律效力，如有衝突，以本合同為準。

(二)合同履行期間，雙方均不得隨意變更或解除合同;本合同如有未盡事宜，可由雙方協商一致後簽訂補充協議，補充協議與本合同具有相同的效力。

(三)本合同正本及附件一式____份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執____份。

(四)本合同簽訂地：____________

(五)本合同自雙方法定代表人或其授權代表簽字蓋章之日起生效。合同有效期自簽字蓋章之日起至

合同款項付清止。

(六)本合同的訂立、執行、解釋及爭議的解決均應適用中國法律。

附件1：______________________________

附件2：______項目實施進度

附件3：______項目實施週期和關鍵里程碑

附件4：________________________________________

甲方(蓋章)：_____ 乙方(蓋章)：______

法定代表人(委託人)：_______(簽章) 法定代表人(委託人)：_______(簽章) ____年__月__日 ____年__月__日