民事訴訟委託全權代理合同（通用15篇）

民事訴訟委託全權代理合同 篇1

委託人(甲方) ：__________________________

受委託人(乙方) ：________________________

甲方(原告)因___________一案，委託乙方律師代理訴訟，經雙方協議，訂立以下條款，以資共同遵守。

一、乙方接受甲方的委託，指派_________為甲方訴訟代理人。

二、甲方委託乙方代理權限：

甲方委託乙方為第一審的訴訟代理人

乙方代理權限：代為調查、取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解，提出反訴;

甲方委託乙方為第二審的訴訟代理人

乙方代理權限：代為提起上訴、調查取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更;放棄、承認訴訟請求和調解、和解;

甲方委託乙方代理執行程序的代理人

乙方代理權限：代為向法院提起執行程序及相關工作，代為收轉被執行標的;

甲方委託乙方上述項代理工作。

風險告知：委託人對委託代理人的授權範圍一定要準確、清楚，具體是一般委託代理還是特別委託代理，特別委託代理權限內又授予委託代理人哪些權利。

三、雙方協商同意律師代理費及交納辦法如下：

1。如一次性付清，甲方應在本協議簽署之日起____日內，向乙方支付全額代理費人民幣_______元;

2。如分期支付，甲方應在本合同簽訂之日起____日內，向乙方支付第一筆代理費人民幣_______元，其餘代理費於_______之前繳足，共計人民幣_______元;

3。風險條款，甲方應在本合同簽署之日起____日內，向乙方支付代理費人民幣_______元，如甲方向乙方加付人民幣_______元;

4。其他特別規定：_____________________。

四、乙方指派律師受甲方委託到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作時，除非另有特別約定，辦案律師的交通、食宿等差旅費由甲方依據票據實報實銷。

五、乙方律師須認真負責保護甲方合法權益，按時出庭，並嚴格遵守律師職業道德，為甲方的文件資料、商業祕密以及個人隱私保守祕密。如違反，而給甲方造成損失的，乙方將承擔相應賠償責任。

六、如乙方承辦律師不按規定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除委託代理協議，要求乙方如數退還或拒付代理費，並可依法要求乙方承擔相應的法律責任。

七、甲方須真實地向律師敍述案情，提供有關案件的證據及乙方要求的其他材料。乙方接受委託後，如發現甲方弄虛作假，隱瞞事實，有權中止代理，依約所收費用不予退還，由此產生的後果由甲方承擔。

八、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不退回。

九、本合同有效期限應自簽訂之日起至本案辦理終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)。

十、甲方未如約交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作和本代理協議，已收費用不再退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經履行了全部工作，則乙方除有權要求甲方如數繳清代理費外，還可要求甲方支付未繳清款每日百分之______的違約金。

十一、本協議如須補充、變更或提前終止，雙方應協商一致後決定。

十二、因委託代理或相關事宜產生糾紛時，雙方應儘量協商解決，協商不成時，任何一方有權向人民法院起訴。

十三、本協議一式______份，甲乙雙方各執______份。

甲方：__________________ 乙方：__________________

代表人：________________ 受託律師：______________

地址：__________________ 地址：__________________

聯繫電話：______________ 聯繫電話：______________

______年______月______日 ______年______月______日

民事訴訟委託全權代理合同 篇2

證人姓名：_______________性別：_______________出生年月：_______________

民族：_______________籍貫：_______________住址：_______________

證人須知：

一、凡是知道案件情況的單位和個人，都有義務出庭作證。有關單位的負責人應當支持證人作證。但是，不能正確表達意志的人，不能作為證人。

待證事實與其年齡、智力狀況或者精神健康狀況相適應的無民事行為能力人和限制民事行為能力人，可以作為證人。

二、當事人申請證人出庭作證，應當在舉證期限屆滿十日前提出，並經人民法院許可。

人民法院對當事人的申請予以准許的，應當在開庭審理前通知證人出庭作證，並告知其應當如實作證及作偽證的法律後果。

證人因出庭作證而支出的合理費用，由提供證人的一方當事人先行支付，由敗訴一方當事人承擔。

三、證人應當出庭作證，接受當事人的質詢。但是證人確有困難不能出庭的，經人民法院許可，可以提交書面證言。“證人確有困難不能出庭”，是指有下列情形：_______________

(一)年邁體弱或者行動不便無法出庭的;

(二)特殊崗位確實無法離開的;

(三)路途特別遙遠，交通不便難以出庭的;

(四)因自然災害等不可抗力的原因無法出庭的;

(五)其他無法出庭的特殊情況。

前款情形，經人民法院許可，證人可以提交書面證言或者視聽資料或者通過雙向視聽傳輸技術手段作證。

證人在人民法院組織雙方當事人交換證據時出席陳述證言的，可視為出庭作證。

四、出庭作證的證人應當客觀陳述其親身感知的事實。證人為聾啞人的，可以其他表達方式作證。

五、證人作證時，不得使用猜測、推斷或者評論性的語言。

六、審判人員和當事人可以對證人進行詢問。詢問證人時，其他證人不得在場

七、證人不得旁聽法庭審理;

八、人民法院認為有必要的，可以讓證人進行對質。

證人作證前請仔細閲讀以上規定並簽字：_______________

證明內容(自己填寫)

簽字或蓋章：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

民事訴訟委託全權代理合同 篇3

原告：_______________

名稱：____________地址：___________電話：___________

法定代表人：_______________姓名：_______________職務：___________

委託代理人：_______________姓名：____________性別：___________年齡：___________

民族：___________職務：___________工作單位：____________

住址：_______________電話：___________

被告：_______________

名稱：____________地址：___________電話：___________

法定代表人：_______________姓名：_______________職務：___________

訴訟請求：______________

事實和理由：_______________

此致

___________人民法院

原告人：___________(蓋章)

_____年_____月_____日

民事訴訟委託全權代理合同 篇4

甲方：_________________

乙方：_________________

丙方： _________________

為甲、乙、丙三方之間的糾紛，甲、乙、丙三方經協商一致，決定予以和解，且由甲、乙雙方共同向本案的二審法院提出撤訴申請。為此，特訂立以下的和解協議，以作為各方日後在此問題上的行為準則。

一、關於_________________路房(本市_________________房屋)。

(1)乙方一次性地向甲方支付數額為人民幣_________________萬元的因轉讓_________________路房，而取得的屬於甲方的房屋轉讓款。

(2)甲方在收取房屋轉讓款後，應當向乙方出具有效的收款收據，以利於雙方核查。

二、關於_________________房(本市_________________房屋)。

(1)甲、乙雙方共同確認，_________________房的權利人為_________________方，_________________方對_________________房，既無產權，也無使用權。

(2)甲方承諾：在自訂立本協議之日起的適當時間(最長不超過一年)，甲方遷出_________________房，且同時搬走一切屬於甲方所有的物品，結清一切應當由甲方支付的費用(例如，水、電、煤、物業管理等費用)。

(3)在甲方遷出_________________房後，由甲方向乙方交付_________________房。在甲方交付_________________房時，甲、乙雙方應當簽署《房屋交接書》。甲、乙雙方簽署《房屋交接書》的前提條件是：甲方已經全面履行本條第二項約定的義務。甲方未全面履行義務的，乙方有權拒絕接收_________________房。

三、關於_________________路房(本市_________________房屋)。

(1)甲、乙雙方共同確認，_________________路房的權利人為乙方，甲方對_________________路房，既無產權，也無使用權。不管乙方如何處分_________________路房，甲方均無權提出異議。

(2)甲方承諾，在自訂立本協議之日起的適當時間(最長不超過一年)，甲方應當把自己的登記在J路房的户口從_________________路房遷出。

四、對本案的訴訟的處理。

(1)本案是指：_________________區人民法院(_________________)一(民)初字第_________________號案件及其因雙方上訴而產生的二審案件。

(2)在訂立本協議之時，甲、乙雙方共同向本案的二審法院提出撤訴申請。

(3)撤訴後，本案的一審判決雖然依法生效，但甲、乙雙方為此共同承諾：

在本案的一審判決生效時，甲、乙雙方同時放棄本案生效判決所確定的屬於自己一方的民事權利，並同時放棄就本案生效判決向法院申請執行的訴訟權利，自訂立本協議之日起，任何一方都不得就本案的一審判決向法院申請執行。

(4)本案一、二審的訴訟費用由雙方各半承擔。

五、關於丙方的承諾。

丙方_________________、_________________、_________________三人承諾，在甲、乙雙方撤訴後，本案的一審判決生效時，_________________、_________________、_________________三人，同時放棄本案生效判決所確定的屬於自己一方的民事權利，並同時放棄就本案生效判決，向法院申請執行的訴訟權利，自訂立本協議之日起，任何一方都不得就本案的一審判決向法院申請執行。

六、爭議的解決。

甲、乙、丙三方若因本協議而發生爭議的，由甲、乙、丙三方協商解決。協商不成的，可以向人民法院提起訴訟，且由合同簽訂地(長寧區)人民法院管轄。

七、其他。

(1)本協議自各方簽字之日起生效。

(2)本協議一式7份，甲、乙、丙三方每人各執一份，二審法院備案一份。

甲方(簽字並簽署日期)：__________________________________

乙方(簽字並簽署日期)：__________________________________

丙方(簽字並簽署日期)：__________________________________

民事訴訟委託全權代理合同 篇5

編號：_________甲方：_________地址：_________郵政編碼：_________電話：_________乙方：_________地址：_________郵政編碼：_________電話：

_________甲方因_________向乙方提出申請，要求乙方為起提供法律援助，現經乙方審查，認為甲方符合法律援助規定的條件，同意為甲方提供法律援助，雙方達成協議如下：

一、乙方接受甲方的委託，指派_________擔任甲方一案的_________代理人。二、乙方應依照法律維護甲方的合法權益，如乙方指派的辦案人員因故中途不能執行職務時，乙方另行委派辦案人員接管。

三、甲方對乙方辦案人員就案件提出的分析意見有不同看法時，可以向乙方反映，乙方經調查，如辦案人員提出的意見合理、合法的，甲方應當接受，乙方有權撤消甲方受援資格;終止代理;辦案人員提出的意見確有不當的，乙方應當督促辦案人員及時調整，拒不調整的，乙方可以另行委派辦案人員。

四、甲方應當遵守法律、法規，自覺維護社會穩定。乙方接受委託後發現甲方有違規集會等行為，造成不良影響的，有權撤消甲方受援資格，終止代理並按規定追繳法律援助費用。

五、甲方必須真實地向辦案人員敍述案情事實，提供與本案有關的證據。乙方接受委託後如發現甲方有捏造或隱瞞事實，弄虛作假行為，有權撤消甲方受助資格，終止代理並按規定追繳法律援助費用。

六、甲方為原告的，可以將乙方辦案人員辦案所需差旅費、文印費、交通通訊費、調查取證費等辦案必要開支列如訴訟請求。此項訴訟請求下獲得的款項歸乙方所有，如經熱人民法院強制執行的，甲方應申請人民法院將款項直接支付乙方。

七、甲方委託乙方權限如下：(一)一般訴訟代理。(二)代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴。八、本協議自簽定之日起生效，到本案終結止(即判決、調解、案外和解或撤消訴訟時止)。甲方(蓋章)：_________　　　　　　　　乙方(蓋章)：_________法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：__________________年___月___日　　　　　　　　　_________年___月___日

簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________

民事訴訟委託全權代理合同 篇6

__________縣人民法院：

原告趙__________訴被告宋__________借貸糾紛一案，貴院現已受理。申請人認為本案應當依據原告就被告的原則進行管轄，而申請人早在1997年離開永壽，現居住在咸陽市__________路__________小區__________號樓31室(附户籍證明覆印件)，同時原告在訴狀中亦承認申請人現住__________市__________路一樓一單元，因此，貴院應當將本案移交咸陽市__________區人民法院管轄。綜上所述，申請人現根據《民事訴訟法》第38條之規定向貴院提出管轄權異議，請求貴院裁定移送。

特此申請

申請人：_________________

_____年_____月_____日

民事訴訟委託全權代理合同 篇7

原告：__________

地址：_________________

被告：_______________

訴訟請求

1.請求判決被告支付撫養費二萬肆千元整(暫算至起訴時止)

2.請求判決被告每月增加撫養費為4500元

3.本案訴訟費由被告承擔

事實與理由

原告系楊__________和被告王__________的婚生子女。_____年_____月_____日，楊__________和被告在深圳市_______________民政局協議離婚。根據離婚協議書的約定，女兒王__________由楊__________撫養，被告王__________每月給付撫養費1000元，在每月5號前付清，直至付到18週歲為止。協議簽訂後，被告卻沒有支付過女兒的撫養費，截止原告起訴前，被告欠原告撫養費共二萬肆千元。

原告今年已經十一週歲了，已經上六年級。明年就需要上國中。生活和學習的各項費用都大幅增加，再加上物價上漲通貨膨脹等因素，按離婚協議的約定，被告每月支付的一千月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件，故特請被告增加撫養費為每月4500元(按照最高人民法院相關司法解釋，撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十)。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來，請依法支持原告的訴訟請求。

此致

_______________人民法院

具狀人(法定代理人)：_________________

_____年_____月_____日

民事訴訟委託全權代理合同 篇8

上訴人：_______________

被上訴人：_______________

上訴人因_____________一案不服_____________人民法院)_________________第_______________號__________判決，現提出上訴，上訴請求及理由如下：

請求事項：

事實和理由：

此致

_____________人民法院

上訴人：_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

附：

本上訴狀副本_____份。

民事訴訟委託全權代理合同 篇9

原告：________________性別：________________男民族：________________漢出生日期：________________19xx年*月*日身份證號碼：________________電話：________________135地址：________________北京市海淀區

被告：________________性別：________________男民族：________________漢，出生日期：________________19xx年*月*日身份證號碼：________________電話：________________130地址：________________北京市海淀區

租房合同民事訴訟狀範文案由：________________租賃合同糾紛

訴訟請求：________________

一、判令被告向原告支付違約

民事訴訟委託全權代理合同 篇10

申請人：名稱：________地址：________________

法定代表人：_______________職務：______

住址：__________________電話：______

被申請人：名稱：_______地址：________________

法定代表人：_______________職務：______

住址：__________________電話：______

雙方因_____________一案，已由________經濟合同仲

裁委員會作出裁決，(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

申請執行事項：___________________________

此致

_____人民法院。

申請人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

民事訴訟委託全權代理合同 篇11

原告：_______________住所地：_______________法定代表人：_______________電話：_______________

被告：_______________身份證號：_______________居住地：_______________電話：_______________

訴訟請求

1、依法解除原告與被告於__________年__________月__________日簽訂的合同編號為：_______________的《__________市商品房預售合同》;

2、本案訴訟費由被告承擔。事實與理由__________年__________月______日，原被告簽訂了合同編號為的《__________市商品房預售合同》一份。合同約定，原告購買被告開發的位於區路户商品房一處。合同簽訂後，由於無法順利辦理銀行按揭貸款手續，導致合同無法繼續履行，按照合同約定，原告依法行使合同解除權。為此，原告特提起訴訟，請貴院依法判決。

此致

_______________區人民法院

起訴人：_______________

__________年__________月__________日

民事訴訟委託全權代理合同 篇12

申請人：______________________公司

法定代表人：_________________

申請事項：申請人_____________公司與___________公司拆遷安置合同糾紛一案，依法申請中止訴訟。

事實與理由：

此致

__________________區人民法院

申請人：_____________________公司

申請日期：_________________

民事訴訟委託全權代理合同 篇13

委託人(以下簡稱甲方)：_______________

身份證號碼(或法定代表人)：_______________

受託人(以下簡稱乙方)：_______________

負責人：_______________

根據《中華人民共和國律師法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國仲裁法》等法律法規及《重慶市律師服務收費管理實施辦法》、《重慶市律師服務收費標準》的規定,甲方就本合同所涉民事法律事務委託乙方提供法律服務。甲、乙雙方經協商,訂立下列條款,以資共同遵守：

第一條乙方接受甲方委託,指派

為甲方因_______________與就_______________一案在下列第項程序中提供法律服務,擔任代理人：

1.一審;

2.二審;

3.執行;

4.再審;

5._______________。

第二條委託權限為本條所列第項：

1.特別授權：代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提起反訴、上訴;

2.一般授權。

第三條甲方的權利和義務：

1.甲方應真實、完整、客觀地向乙方律師介紹本合同所涉民事法律事務的有關情況,並提供有關的資料,不得隱瞞虛構。

2.甲方應積極配合乙方辦案。

3.甲方應按照本合同約定的金額和支付方式向乙方支付律師服務費、差旅費,不得向乙方律師支付任何費用。

4.甲方認為乙方指派律師在服務過程中不負責任或不適合辦理甲方委託的法律事務,有權要求乙方更換。但甲方應向乙方説明要求更換律師的具體理由。

5.甲方應在乙方辦理法律事務終止時,如實完整地填寫《重慶市律師服務質量反饋意見卡》,並及時交由乙方歸檔。本合同涉及的《重慶市律師服務質量反饋意見卡》的編號為。

6.甲方不得要求乙方律師進行違法活動。

7.乙方無正當理由單方解除本合同,甲方有權要求乙方退還律師服務費、差旅費。

第四條乙方的權利和義務：

1.瞭解案情,根據案情的需要調查取證。

2.分析案情,確定代理思路及辦案策略。

3.代理出庭參與訴訟,依法提出有利於甲方的證據或意見。

4.在委託過程中,對涉及與本案有關的活動向甲方提供法律意見;若為特別授權代理,應遵循有利於甲方利益的原則謹慎行事。

5.乙方律師應嚴格遵守律師職業道德和執業紀律,不得泄露在提供服務過程中所知悉的當事人的商業祕密或者個人隱私,非因法律規定或當事人同意,不得向任何第三方披露。但以下內容除外：(1)當事人準備或者正在實施的危害國家安全、公共安全以及其他嚴重危害他人人身、財產安全的犯罪事實和信息;(2)可以公開查閲或取得的信息和資料;(3)為履行本合同約定的法律服務必須披露的信息和資料。

6.乙方律師不得私自向甲方收取費用。

7.乙方按照本合同的約定收取律師服務費、差旅費。甲方無正當理由單方解除本合同,乙方收取的律師服務費、差旅費不予退還,甲方尚未支付律師服務費、差旅費的,乙方有權繼續追討。

8.乙方同意並保證,一旦出現甲方認為乙方指派律師在服務過程中不負責任或不適合辦理甲方委託的法律事務時,乙方在收到甲方正式投訴及核實後三個工作日內向甲方另行推薦候選律師,經甲方確認後,立即另行指派律師予以接替,以完成本合同約定的法律服務。

第五條律師服務費、差旅費和其他費用的約定：

1.律師服務費

甲方應向乙方支付律師服務費人民幣(大寫)_______________元。

2.差旅費

乙方按照下列第項方式收取差旅費：

(1)乙方與甲方約定包乾差旅費的,乙方按不超過律師服務費的10%收取差旅費人民幣(大寫)_______________元。

(2)乙方預收差旅費的,由乙方向甲方提出差旅費預算並經甲方同意後預收差旅費人民幣(大寫)_______________元,乙方憑差旅費清單及有效憑證與甲方據實結算。

3.律師服務費、差旅費支付時間和方式

甲方應於本合同簽訂之日向乙方一次性付清以上費用。如有特殊情況經雙方協商可在本合同第七條中另行註明。

4.乙方律師在辦理甲方委託的法律事務過程中發生的鑑定費、公證費、公告費、查檔費及應由甲方支付的其他費用,由甲方另行支付。

5.除非乙方書面同意,因甲方未按照約定足額付清上述費用,導致乙方律師不履行或未及時履行本合同約定義務的責任由甲方承擔。

第六條本合同未盡事宜,可由雙方共同協商並簽訂補充協議,補充協議與本合同具有同等法律效力。

第七條本合同以上條款不能概明之事項,可在本條款下特別約定：_______________

第八條本合同有效期自簽訂之日起至委託事項終止時止。

甲方因調解、和解、撤訴等原因造成本合同無需或不能繼續履行的,均視為乙方已全面履行本合同約定義務,甲方應依據本合同的約定支付律師服務費、差旅費。

本合同有效期屆滿,如甲方需委託乙方繼續提供法律服務,雙方應另行訂立合同。

第九條甲方確認下列通訊地址及聯繫人是乙方提供本合同約定的法律服務向甲方履行通知義務的通訊地址及聯繫人：_______________

乙方按上述通訊地址向指定的聯繫人履行了通知義務,視為乙方已向甲方履行了通知義務。

甲方如變更通訊地址或聯繫人,需提前七日通知乙方。

第十條甲、乙雙方在履行本合同中發生糾紛時,應協商解決,協商不成的,可以提請乙方所在地的司法行政部門或律師協會調解處理,也可以採取下列第項方式處理：

1.向________仲裁委員會申請仲裁;

2.向人民法院提起訴訟。

第十一條本合同壹式份,甲方持份,乙方持份,具有同等法律效力。

第十二條本合同經雙方簽字或蓋章生效。

第十三條甲方承諾：已認真審閲本合同所有條款並完全瞭解其詳盡內容,本合同所有條款均由甲、乙雙方協商一致達成。

甲方：_______________乙方：_______________

簽約代表：_______________簽約代表：_______________

簽約時間：_______________簽約時間：_______________

聯繫電話：_______________聯繫電話：_______________

開户銀行：_______________開户銀行：_______________

賬號：_______________賬號：_______________

民事訴訟委託全權代理合同 篇14

原告：______________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，無業，住_____________，身份證號碼_____________.

被告：______________房地產開發有限公司，住所地_________________，實際經營地_____________(郵編)，註冊號________________，聯繫電話________________.

法定代表人_______________，系公司董事長。

案由：_________________商品房預售合同糾紛

訴訟請求：_________________

1.

2.判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

此致

__________人民法院

起訴人(簽字)：_________________

20__________年_____月__________日

民事訴訟委託全權代理合同 篇15

原告：_________________，女，漢族，__________年__________月__________日出生

身份證號碼：_________________

住所地：_________________上海市__________區__________路__________弄__________號__________室

被告：_________________，男，漢族，__________年__________月__________日出生

身份證號碼：_________________

住所地：_________________上海市__________區__________路__________弄__________號__________室

訴訟請求

一、請求依法確認20__年11月20日的自書遺囑有效;

二、請求依法確認上海市__________區__________路__________弄__________號__________室房屋為原告與被告共同所有，其中，原告佔2/3份額;

三、本案訴訟費用由被告承擔。

事實與理由

原告與被告系父女關係，原告為女兒(見證據一)。20__年9月7日，原告、被告及原告之母__________共同出資購買上海市__________區__________路__________弄__________號__________室房屋一套【產證號：_________________】(見證據二)，三人為共同權利人，各佔1/3份額。

20__年11月20日，原告之母__________立下自書遺囑，遺囑載明“本人__________，女，生於__________年__________月__________日，居住__________路__________弄__________弄__________號__________室，為產權房，產權證號為__________，本人佔有三分之一份額，本人百年以後(去世以後)我的產權份額全部歸女兒__________(原告)所有，任何人不得干涉。”(見證據三)

天有不測風雲，原告之母__________於20__年5月2日因病醫治無效，不幸去世(見證據四)。現原告依遺囑欲辦理更名手續，但是遭到被告的無理阻撓，萬般無奈之下，為維護原告的合法權益，故訴至貴院，請求依法支持原告的訴訟請求。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日